مدیریت امضا-1
– آقای دكتر محمدی؛ سال نو را به شما تبريك میگوئيم.
– من هم متقابلاً تبريك می‌گويم و اميدوارم سال جديد، سرشار از موفقيت و شادكامی برای شما و خوانندگان محترم نشريه‌تان باشد و سالی توأم با سربلندی برای آحاد جامعه آزمايشگاهی كشورمان.
انشاء‌ا… سالی باشد پربركت و خوش‌يمن.
– متشكريم. اجازه دهيد چند سؤال كوتاه از شماره قبل مجله در حد يك مكالمه تلفنی مطرح كنيم. …
اول اين كه تزريق محلول توبركولين به زنان باردار چه صورتی دارد؟ آيا می‌توان تست PPD را برای خانم‌های حامله انجام داد؟
– هيچ مانعی ندارد چون نه سمی است و نه از نوع مواد بيولوژيك جاندار است.
PPD محلولی است استريل و برخلاف واكسن‌های زنده ويروسی يا باكتريال (كه منظورم واكسنی مثل واكسن سرخجه يا BCG است) هيچ منع مصرفی در دوران بارداری ندارد.
– بنابراين طبق آنچه كه در شماره 56 نشريه مطرح شده است، حتی اگر بعد از تزريق PPD متوجه بشويم كه فرد مراجعه كننده، باردار است مسئله مهمی نيست و نبايد اقدام خاصی انجام بدهيم.
– درست است، چون اين ماده يك پلي‌پپتيد كوچك هست …
– سؤال ديگر اين كه اگر در حين تزريق PPD …
– هرچند مكالمه ما كوتاه است اما اجازه دهيد در همان حد هم صحبتمان را ناقص نگذاريم.
– خواهش می‌كنم. بفرمائيد.
– … عرض می‌‌كردم كه محتوای اين محلول يك پلی‌پپتيد كوچك است و در واقع مشتق خالص‌شده‌ای از توبركولين بزرگ و خام.
اين مسئله موجب شده تا از ديدگاه ايمونولوژی قضيه جالبی مطرح شود و PPD را همچون يك مولكول شبه هاپتنيك فرض كنيم. يعنی دقيقاً همانطور كه هاپتن طبق تعريف، يك آنتی‌ژن ناقص است كه به تنهايی قدرت تحريك سيستم ايمنی هومورال را ندارد، اما قادر است كه با محصولات آن (يعنی آنتی‌بادی‌ها) واكنش بدهد. در اينجا نيز PPD توانايی تحريك و برانگيختگی سيستم ايمنی سلولی را به عنوان محرك اوليه ندارد، اما می تواند سيستم ايمنی تحريك شده را بيدار كند يا سلول‌های خاطره‌ای را به واكنش وا دارد. به همين دليل است كه می‌گويند تزريق مكرر PPD برخلاف BCG نمی‌تواند موجب حساس كردن يك فرد غيرحساس يا مثبت كردن يك واكنش توبركولين واقعاً منفی شود.
– اما BCG می‌تواند؟
– بلی. BCG معمولاً سيستم ايمنی را به خوبی تحريك مي‌كند و حتی در فردی كه اصلاً با باكتری سل در تماس نبوده است، می‌تواند واكنش توبركولين را به حدود mm20 برساند، ولی در كشور ما اين حالت را كمتر می‌بينيم و لذا در بررسی كودكان واكسينه يا ساير افراد تلقيح شده، اگر 3 ماه بعد از واكسن BCG، تست PPD انجام شود، معمولاً قطر اندوراسيون كمتر است و حداكثر حدود mm10 است.
– علت اين واكنش ضعيف چيست؟ تكنيك بد تزريق يا نامناسب بودن واكسن در كشور ما؟
– هيچكدام. واكسن BCG ايرانی در زمره بهترين واكسن‌های تأييديه‌دار دنياست.
گفته میشود به دليل حضور همه جايز مايكوباكتريوم‌هاز آتیپیک در محيط زندگی ما، اثر ظاهری واكسن BCG تضعيف میشود، ولی در هر صورت با چند بار تزريق BCG، واكنش قابل توجهی در تست PPD را شاهد هستيم. غرض اين كه BCG عاملی است برای مثبت شدن تست توبركولين و به همين علت در برخی مواقع گمراه‌كننده است چون تفسير تست PPD را با ابهام مواجه می كند، ولی تزريق مكرر خود محلول PPD محركی برای تست PPD محسوب نمی‌شود، مگر در موارد خاص.
– در چه موردی؟
– در مواردی غير از آنچه كه عرض كردم يعنی در مواردی غير از افرادی كه واقعاً منفی هستند …
اجازه دهيد اين را در وقت مناسب توضيح دهم، ولی در مجموع منظورم اين است كه اگر فردی سل مخفی داشته باشد، با تزريق مكرر PPD ممكن است واكنش پوستی خفته او بيدار شود.
– يعنی PPD در اينجا محرك سيستم ايمنی میشود؟
– بلی. ولی يك سيستم ايمنی از قبل تحريك شده … نه سيستم ايمنی در فرد واقعاً منفی از نظر سل.
به هر حال منظور اين است كه سابقه واكسن BCG در زمره تشخيص‌هاي افتراقي يك PPD مثبت مطرح مي‌شود ولي سابقه تست توبركولين موضوعيتي ندارد.
بعلاوه اندازه واكنش PPD به دنبال واكسن BCG به مرور ايام كاهش می‌يابد يعنی با گذشت زمان، سالانه جواب ده درصد افراد منفی می شود، مگر اين كه دوباره واكسن بزنند. به همين دليل است كه در كشور ما حدود 10 سال پس از تزريق اوليه BCG، انتظار می رود كه واكنش‌های PPD منفی شود. به عبارت ديگر يك دانش‌آموز كلاس سوم يا چهارم دبستان معمولاً نبايد واكنش PPD مثبت داشته باشد، چون در كودكی و فی‌الواقع در دوران نوزادی و هنگام خروج از بيمارستان و زايشگاه، واكسن زده است كه سالها از آن موقع می‌گذرد.
– بسيار خوب.
سؤال ديگر از شماره قبل اين بود كه اگر در حين تزريق PPD، مقداری از محلول بنا به هر دليلی نشت كرد و حجم تزريقی كمتر از cc0/1 بود و يك تست زيرجلدی از كار در نيامد، چه بكنيم.
– اگر زيرجلدی نشود كه خيلی خوب است. …
اين تست نبايد ”زيرجلدی” يا ”زيرپوستی” شود بلكه بايد ”داخل جلدی” يا ”داخل پوستی” باشد. يعنی محل تزريق در فاصله بين اپيدرم و هيپودرم باشد.
اينها اصطلاحات هيستولوژيك و بافت‌شناختی هستند و فهم آنها با نمايش تصوير، راحت تر است.
– بله. اگر داخل جلدی نشد، تكليف چيست؟
– اشكالی ندارد. در جای ديگری تزريق می‌كنيم. مثلاً روی دست ديگر يا به فاصله 2 يا 3 سانتی‌متر از محل تزريق قبلی. منتها ابتدا محل تزريق را چند دقيقه مالش و ماساژ می دهيم كه مواد تزريق شده به خوبی جذب شوند و چيزی در محل تزريق سابق باقی نماند. در اين مورد خاص استثنائاً بهتر است محل تزريق را با ماژيك يا روان‌نويس علامت بزنيم …
البته تزريق دوم را هم با دقت بيشتر و با احتياط دو چندان انجام می‌دهيم ….
– كه موجب شرمندگی دوباره نزد مريض نشويم!
– درست است.
همانطور كه قبلاً گفتم، بهتر است محل تزريق را در قسمت خلفی ساعد انتخاب كنيم. اين توصيه مشاوران WHO است.
– اتفاقاً قصد داشتيم اين مورد را هم سؤال كنيم. آيا قسمت خلفی ساعد يعنی جلوی دست يا پشت دست؟
– يعنی سطح اكستانسور ساعد.
– نه. جداً سؤال كردم چون عجيب بود و از مطالب چالش برانگيز در شماره قبل.
– جواب من هم از سر شوخی نبود. سطح اكستانسور ساعد يعني سطح خلفي آناتوميك. يعنی قسمت پرموتر ساعد.
– تزريق در آنجا بهتر است؟؟
– بلی. چون پوست كلفت‌تری دارد و خطای تزريق كمتر است، خصوصاً در خانم‌ها يا برای برخی آقايانی كه نازك پوست هستند يا اشخاصی كه از نژاد زرد هستند و شرقی … يا آنهايی كه پوست سرخی دارند. نه اين كه سرخ پوست باشند، ولی به دليل نازكی پوست، سرخی بافت‌های زيرجلدی‌شان از بيرون معلوم میشود …
اگر خواسته باشيد در شماره بعد توضيحات بيشتری خواهم داد و مفصلاً در خدمتتان هستم.
– خيلی ممنون. سؤالات ديگری آماده كرده بوديم كه مراعات وقت شما را می كنيم.
– من هم رعايت هزينه تلفن راه دور شما را می‌كنم!
– از شما متشكريم به اميد ديدار در ملاقات بعدی……
