ترپونما

 

سلسله درسهای باكتری شناسی (دكتر رضا میرنژاد- باكتریولوژیست، استادیار دانشگاه)

 

 از نقطه‌نظر پزشكی مهمترین اسپیروكت‌ها، ترپونما‌ها هستند. بیشتر ترپونما‌ها غیربیماریزا هستند و قسمتی از فلورنرمال مخاط دهان هستند، ولی بعضی‌ها نیز در انسان بیماری‌زا می‌باشند.

شناخته ‌شده‌ترین ترپونما‌ی بیماری‌زا، ترپونما پالیدوم است كه سه زیرگونه دارد:

     (1) ترپونما پالیدوم زیرگونه پالیدوم (Treponema pallidum subspecies pallidum) (سابقاً ترپونما پالیدوم نامیده می‌‌شد) عامل سیفلیس؛    

     (2) ترپونما پالیدوم زیرگونه اندومیكوم (سابقاً ترپونما پالیدوم II نامیده می ‌شد) عامل بژل یا سیفلیس اندمیك؛   

     (3) ترپونما پالیدوم زیرگونه پرتنوئه (سابقاً ترپونما پرتنوئه نامیده می‌شد) عامل یاز. ترپونمای پاتوژن دیگر، ترپونما كاراتئوم است كه عامل پینتا است.

ترپونما پالیدوم

ترپونما پالیدوم زیرگونه پالیدوم، عامل سیفلیس است. بیماری در اروپا در قرن‌های پیش به نام « آبله بزرگ» (برای افتراق از آبله) نامیده شد و به نظر می‌رسد كه باكتری در آن روزگاران بسیار بیماریزاتر از امروز بوده و بیماران معمولاً دچار زخم‌های اولسراتیو بزرگ (آبله بزرگ) و گرانولوماهای بدشكل در بافت‌های غضروفی (گوما) می‌‌شده‌اند. هنگامی كه شكسپیرگفت: “آبله بر تو باد” منظور او آبله گاوی نبود، بلكه سیفلیس بود. میزان بروز سیفلیس اولیه و ثانویه در ایالات متحده آمریکا از سال ۱۹۹۰ تا ۲۰۰۰ میلادی به میزان 89/2 درصد کاهش یافته است. اگر چه میزان عفونت از ۵۹۷۹ مورد در سال ۲۰۰۰ به ۶۱۰۳ در سال ۲۰۰۱افزایش یافته است. مرکز کنترل و پیشگیری بیماری در نوامبر ۲۰۰۲ اعلام کرد این اولین افزایش از سال ۱۹۹۰ به بعد می‌باشد. نگرانی روز افزون در این مورد است که سیفلیس احتمال انتقال (ایدز) را 35 برابر افزایش می‌دهد. سیفلیس از طریق جنسی به بالغین و مادرزادی به جنین و نوزاد منتقل می‌‌گردد. به‌ ازای هر بار تماس جنسی با فرد آلوده امكان انتقال بیماری 1 به 10 است. میانگین دوز آلوده‌كننده ID50 برای ترپونما پالیدوم حدود 57 باكتری است. در بالغین عفونی، بیماری دارای مراحل اول، دوم و نهفته و سوم می‌باشد. خطر انتقال سیفلیس از طریق جفت از مادر به جنین بسته به مرحله عفونت در طی دوران حاملگی مادر دارد. عفونت اولیه احتمال 100 درصد، ثانویه 90 درصد، ابتدای نهفتگی 30 درصد و انتهای نهفتگی و مرحله سوم 5 درصد انتقال مادر به جنین دارد. با كمال تعجب، با توجه به شاخص‌های كلینیكی سیفلیس، درباره باكتری یا پاتوژنیسیته آن اطلاعات زیادی در دسترس نیست. این امر بیشتر به این دلیل است كه تاكنون نتوانسته‌اند ترپونما پالیدوم را در شرایط آزمایشگاهی كشت بدهند. تا امروز فقط توانسته‌اند باكتری‌ را از خرگوش به محیط كشت سلول‌ها‌ی اپی‌تلیال خرگوش انتقال بدهند كه ترپونما برای چند نسل محدود درآن تكثیر می‌‌كند. معمولاً ترپونما پالیدوم با تلقیح به بیضه خرگوش كشت داده می‌‌شود. زمان دو برابر شدن در این محل 30 ساعت است و به‌كندی تكثیر می‌‌یابد. Field Steel و همكارانیك محیط كشت فیبروبلاست به صورت یك لایه جهت كشت ترپونما تهیه نمودند. ترپونما پالیدوم با انتهای تیز به سلول میزبان متصل شده و ساختار میکروتوبولی دارد. میکروآئروفیل بوده، در خون و فراورده های خونی در 4 درجه سلسیوس به مدت 24 ساعت زنده می‌ماند. به خشکی و دمای بیش از 42 درجه سلسیوس حساس است.

تشخیص آزمایشگاهی

ترپونما‌ی بیماری‌زا به صورت روتین قابل كشت نیست، اما در اگزودای زخم‌ها یا خون قابل ‌نمایش است. برداشت نمونه در مراحل سیفلیس اولیه (شانكر سخت) از سروزیته زخم و ازترشحات چركی در جوش‌های سیفلیسی صورت می‌گیرد. برای تشخیص از روش‌های زیر استفاده می‌گردد. 

1- آزمایش مستقیم:

به دو صورت می‌توان باكتری را مشاهده نمود:

الف – قسمتی از ترشحات را بین لام و لامل قرار داده و سپس بوسیله وازلین یا پارافین اطراف لامل را پوشانده تا از رسیدن هوا به باكتری و مرگ آنها جلوگیری شود، سپس مشخصات شكلی و حركت باكتری را در زیر میكروسكوپ زمینه تاریك مشاهده می‌نمایند.

نکته مهم: ترپونما کانیکولی که در خرگوش‌ها بیماری‌زا می‌باشد، از نظر مورفولوژی مشابه ترپونما پالیدوم بوده و با آن اشتباه می‌گردد.

ب-از ترشحات چركی، گسترش تهیه نموده و پس از فیكس نمودن با رنگ‌آمیزی فونتاناتری بوندو ، وارتین استاری (جهت رنگ‌آمیزی بافت‌ها) و فلورسانت رنگ می‌نمایند. دراینجا تركیبات نقره سبب ضخیم شدن جسم باكتری و قابل مشاهده شدن توسط میكروسكوپ نوری می‌شود كه باكتری به رنگ قهوه‌ای و زمینه لام، گندمی شكل خواهد بود.

ترپونما پالیدوم

2-روش‌های سرولوژیكی

در مراحلی كه عامل عفونت را نتوان مورد شناسایی قرار داد، از تست‌های سرولوژیك استفاده می‌شود. دو دسته تست ترپونما‌یی و غیرترپونمایی برای تشخیص سیفلیس استفاده می‌شوند.

• 1-2تست‌های غیرترپونما‌یی

تست‌های غیرترپونما‌یی، آنتی‌بادی‌های رآژین را اندازه می‌گیرد كه آنتی بادی‌هایی هستند كه آنتی‌ژن حاوی كاردیولیپین- لیستین را شناسایی می‌كند. مبتلایان به سیفلیس، مقادیر فراوانی آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید (APA) تولید می‌كنند كه با روش‌های مختلفی قابل جستجو است. همچنین این آنتی‌بادی‌های APAدر كسانی كه با بعضی داروها درمان می‌شوند یا مبتلا به بعضی بیماری‌ها هستند، دیده می‌شوند و به نظر می‌رسد وجود آنها در زنان سبب سقط شود. آنتی‌بادی‌های APA كه در اثر بیماری‌های ترپونمایی نیستند را لوپوس آنتی‌كوآگولانتمی ‌نا‌مند. بعضی از سیستم‌های آزمایش غیرترپونما‌یی كه برای تشخیص سیفلیس استفاده می‌شود عبارت است از: تست VDRL (Veneral disease research- laboratory) ، تست كولمر واسرمن (فیكساسیون كمپلمان)، ART (The Automated Reagin- –Test)، RPR ‌ (Rapid Plasma Reagin)، USR(Unheated Serum Reagin) و TRUSR(Toloiden Red Unheated Serum Reagin). ازآنجایی‌كه آنتی‌ژن‌های تست‌ها و غلظت‌هایشان در تست‌ها فرق می‌كند، از نظر میزان نتایج آنها قابل‌مقایسه نیستند. در مبتلایان به سیفلیس اولیه، نتیجه باVDRL ، 1 تا 3 هفته بعد از ظهور شانكر مثبت می‌شود. تمام بیماران مبتلا به مرحله ی دوم، VDRL ‌مثبت دارند و در مرحله نهفتگی VDRL رو به افول می‌نهد. گاهی در مرحله سوم، VDRL‌ منفی است.

تست VDRL‌ و سایر تست‌های غیرترپونما‌یی برای غربالگری مبتلایان به سیفلیس استفاده می‌شود، زیرا آسان، ارزان و قابل‌اعتمادند. ابتدا بر روی فرد مشكوك این آزمایشات انجام می‌شود. اگر جواب آن مثبت باشد، سپس با آزمایش‌های گرانتر، اما بسیار اختصاصی‌تر یعنی تست‌های ترپونما‌یی، تشخیص سیفلیس انجام می‌شود.

معایب این تست‌ها

واکنش بیولوژیک مثبت کاذب (حاد و مزمن)، از موارد حاد (پایداری کمتر) می‌توان به سرخک و از موارد مزمن (بیش از 6 ماه پایدار) به اعتیاد اشاره کرد که تست را مثبت می‌کنند. بیماری‌های مالاریا، جذام، منونوکلئوز عفونی، واکسیناسیون (بخصوص واکسن سرخک)، بیماری‌های عروقی کلاژنی (لوپوس، پلی‌آرتریت نودوزا و ناهنجاری‌های روماتوئیدی) سبب مثبت کاذب شدن تست‌های فوق می‌گردند.

• 2-2 تست‌های ترپونما‌یی

تست‌های ترپونما‌یی، آنتی‌بادی‌های ضد آنتی‌ژن‌های واقعی و اصلی ترپونما را اندازه‌گیری می‌كنند. یك بار هر نمونه سرم با ترپونما پالیدوم زنده بر روی یك اسلاید انكوبه می‌شود و بررسی می‌شود كه اگر حاوی آنتی‌بادی باشد، سبب توقف حركت باكتری‌ می‌شود. انجام این تست بی‌حركتی ترپونما پالیدوم  (TPI= T. pallidum immobilization) یا تست نلسون و بدست آوردن نتیجه درست، مشكل است و در بیشتر آزمایشگاه‌ها به‌ جای آن، از تست فلورسنت ترپونمایی آنتی‌بادیFTA) ) استفاده می‌شود. تست FTA را می‌توان اختصاصی‌تر كرد، بدین ترتیب كه اول سرم بیمار را با ترپونمای كومنسالی به نام ترپونما‌ی رایترز مجاور كرده تا آنتی‌بادی‌هایی كه كمتر اختصاصی هستند با آنتی‌ژن‌هـــــای گروه ترپونما واكنش د‌هند و حذف شوندFTA) ابزوربشن یا FTA-ABS نام دارد). حضور عفونت ترپونمایی توسط تست هماگلوتیناسیون ترپونمایی (TPHA) نیز قابل ارزیابی است.

آنتی‌بادی ضد ترپونمایی كه در تست FTA اندازه‌گیری می‌شود زودتر از آنتی‌بادی‌های رآژنیك در مرحله اول سیفلیس ظاهر می‌شوند. همچنین VDRL بعضی بیماران در انتهای سیفلیس اولیه منفی می‌شود. در حالی‌كه همان موقع FTA بسیاری از بیماران مثبت است. ارتباط بین مرحله بیماری و تظاهر آنتی‌بادی‌های FTA وVDRL در جدول 1 نشان داده شده است. تست FTA خیلی زودتر از تست VDRL مثبت می‌شود، اختصاصی‌تر است و در بیشتر بیماران تا سیفلیس مرحله سوم مثبت باقی می‌ماند. بالاخره عفونت‌های مادرزادی قابل تشخیص باید با استفاده از تست آنتی‌ IgM كونژوگه با فلورسنت (IgM FTA-ABS) صورت بگیرد.

باید توجه كرد كه مبتلایان به یاز، بژل و پینتا نیز همین نتایج سیفلیس‌ را در تست‌های ترپونما‌یی و غیرترپونما‌یی نشان می‌دهند و این سه بیماری تنها براساس نتیجه تست‌های سرولوژیك از سیفلیس قابل افتراق نیستند. در ضمن باید به خاطر داشت از آنجا كه تست سرولوژیك در بیشتر موارد سیفلیس برای تمام عمر مثبت است، پس وجود تنها یك آزمایش VDRL مثبت یا FTA مثبت دلیل ابتلا به سیفلیس فعال نیست.

3- تلقیح به حیوان

به دلیل اینكه تاكنون نتوانسته‌اند در آزمایشگاه با استفاده از محیط‌های كشت مصنوعی این باكتری را كشت دهند، برای تكثیر این باكتری از تلقیح به حیوان آزمایشگاهی مانند بیضه خرگوش، هامستر و خوكچه هندی استفاده می‌نمایند. روش تشخیصی استاندارد طلائی تلقیح و آلوده‌سازی خرگوش با ترپونما می‌باشد، زیرا این روش راهی مستقیم جهت بررسی آلودگی می باشد. تزریق داخل بیضه یا داخل جلدی به حیوان باعث ایجاد ضایعات بافتی در حیوان شده و این ضایعات تا پایان عمر آلوده كننده باقی می‌مانند و می‌تواند به حیوانات دیگر منتقل گردد. این روش گران و زمان‌بر می‌باشد، لذا تنها در آزمایشگاه‌های تحقیقاتی و تنها برای بررسی حساسیت روش‌های مولكولی مانند PCR استفاده می‌گردد.

4- روش‌های تشخیصی پیشرفته

امروزه در آزمایشگاه‌های پیشرفته، از روش های تشخیصی مولكولی و غیرمولكولی پیشرفته مانند وسترن بلات، PCR و RT-PCR جهت تشخیص و تأئید سایر تست‌ها استفاده می‌كنند.

نتایج آزمایشگاهی در مراحل مختلف بیماری

تشخیص سیفلیس براساس مجموع نتایج كلینیكی و نتایج آزمایشگاهی كه در بالا توضیح داده شد، صورت می‌گیرد.

(الف) سیفلیس اولیه: آنتی‌بادی ضد آنتی‌ژن ترپونمایی و غیرترپونمایی اغلب بعد از ظهور شانكر ظاهر می‌شود. پس یك نتیجه تست سرولوژی منفی سیفلیس اولیه را رد نمی‌كند. اگر جواب تست‌های سرولوژیك مثبت باشد و مخصوصا” اگر تیتر آنتی‌بادی بالارونده باشد، امكان ابتلا خیلی زیاد است. ترپونما به ‌وفور در نمونه ترشحات مبتلایان در زیر میكروسكوپ دارك‌فیلد دیده می‌شود. اگر شانكر در مخاط دهان باشد، اسپیروكت‌های فلور نرمال می‌توانند در میكروسكوپ دارك‌فیلد تداخل كنند و از ترپونما پالیدوم هم قابل‌افتراق نیستند. پس به‌همین دلیل، لازم است كه منتظر نتایج مثبت سرولوژی باشیم تا از تشخیص مطمئن گردیم.

                         جدول1: نحوه انتقال بیماری و نتایج دو تست سرولوژیك(تست VDRL و تست FTA) در مراحل مختلف سیفلیس

درصد بیماران با نتیجه مثبت		نحوه انتقال
FTA	VDRL	جفت جنین	جنسی	مرحله
86	76	+	+	سیفلیس اولیه
100	100	+	+	سیفلیس دوم
99	95	+	–	ابتدای نهفته
96	72	–	–	انتهای نهفته
97	70	–	–	سیفلیس سوم

 

(ب)سیفلیس مرحله دوم: در بیمارانی كه علائم كلینیكی واضح دارند، از میكروسكوپ دارك‌فیلد برای شناسایی ترپونما در ترشح زخم‌های ثانویه استفاده می‌شود. پاسخ مثبت سرولوژیك تشخیص را تأیید می‌كند، زیرا تمام بیماران سیفلیس مرحله دوم نیز تست‌های ترپونما‌یی و غیرترپونما‌یی مثبت دارند.

(ج) سیفلیس نهفته: بیماران مبتلا به سیفلیس نهفته به‌ صورت روتین تشخیص داده نمی‌شوند، زیرا زخمی ندارند و تنها وقتی كه تست روتین سرولوژیكی بدهند یا فرزند مبتلا به سیفلیس به ‌دنیا بیاورند، مشخص می‌شوند. در بیمارانی كه تست غیرترپونما‌یی مثبت دارند، تشخیص با نشان دادن حضور آنتی بادی اختصاصی ضد ترپونما پالیدوم تأیید می‌شود.

(د)سیفلیس مرحله سوم: این نوع سیفلیس، در بیمارانی كه علائم سیفلیس كاردیوواسكولار، زخم گوما یا سیفلیس عصبی دارند و در كسانی كه تست ترپونما‌یی و غیرترپونما‌یی مثبت دارند، تشخیص داده می‌شود. متأسفانه بیماران مبتلا به سیفلیس عصبی، تست سرولوژی منفی دارند كه تشخیص را مشكل‌تر می‌سازد.

(ه) سیفلیس مادرزادی: تشخیص در نوزادان دارای علائمی چون snuffles، زخم‌های اولیه یا لارنژیت با شناسایی ترپونما در زخم‌های غیردهانی و تأیید حضور آنتی‌بادی IgM مستقیم علیه ترپونما پالیدوم صورت می‌گیرد. تست IgM- FTA-ABS برای این منظور انجام می‌شود. به‌خاطر داشته باشید كه تست‌های معمول سرولوژیك IgG را تشخیص می‌دهند (به جایIgM و هر نوع آنتی‌بادی IgG‌ در نوزاد ممكن است از طریق جفت، از مادر به جنین منتقل شده باشد).

(و)سیفلیس در مبتلایان به ایدز: پاسخ تست‌های سرولوژیك ترپونما پالیدوم در این بیماران كه به سیفلیس مبتلا می‌شوند طبیعی است و ظهور آنتی‌بادی‌های ترپونما‌یی و غیرترپونما‌یی و پیك تیتر آن در زمان معمول، دیده می‌شوند.به ‌دلیل خطر سیفلیس عصبی زودهنگام در مبتلایان به ایدز، باید با ظهور علائم سیفلیس از نظر بروز بیماری‌های عصبی با آزمایش مداوم مایع مغزی نخاعی تحت مراقبت باشد.

ترپونما ونسانتی

به همراه فوزوباكتریوم سبب عفونت دهانی آنژین ونسان می‌شود. برداشت نمونه توسط سواپ از گلو انجام می‌گیرد و پس از رنگ‌آمیزی گرم، باكتری‌های فنری شكل به همراه باكتری‌های دوكی شكل و سلول‌های چركی قابل ‌مشاهده خواهند بود.