پنتا مارکر( پنتا اسکرین)

نوشته شده توسط مدیر سایت on . Posted in هورمون شناسی

جديدترين پروتكل غربالگري سندرم داون- دکتر مهدی طاهری امین

تاريخچه غربالگري سندرم داون

در سال 1972 دكتر بروك و همكارانش دريافتند كه ابتلاء جنــين بـــه NTDs ، بـــاعث بـــالا رفــتن غلظت آلفا ‌فتو‌ پروتئــــــين در ســرم مــادر مي‌شود. بــنابراين در اواخر دهـه 70 ميلادي اندازه‌گيري ســـطح آلفا فتو پروتئين در سرم مـــادر بــه عنوان تست غربالگري NTDs معرفي شد. در سال 1984 مشخص شد كاهش آلـــفا فتو پروتئين در جنين‌هاي مبــتلا به سندرم داون را مي‌توان بــــه عنوان ماركري براي غربالگري مورد استفاده قـــرار داد. در همان سال‌ها نيز ارتباط بين سطح بالاي hCG و سطـــح پايين استريول آزاد در خون مادر با وجـود سندرم داون مشخص گرديد و در سال 1988 تست تريپل ماركر كه در آن سطح آلفا فتو پروتئين، hCG و استريول آزاد خون مادر براي تعيين ريســــك سندرم داون، تريزومي 18 و NTDs اندازه‌گيری مي‌شود، ابداع شد. نرخ تشخيص اين تست براي سندرم داون حــــدود 67% و نـرخ مثبت كاذب آن 5% است (5% از تمام كساني كه تست تريپل ماركر براي آنان انجام مي‌شود جواب مثبت دريافت مي‌كنند). در سال 1992 دكتر نيكولايدس و همكارانش ارزش اندازه‌گيري چين پشت گردن جنين را در ارزيابـــــي ريسـك سندرم داون اثبات كردند. اين يافته بر مبناي وجـــود ادم زيـــر جــلــدي در جنين‌هاي مبتلا به سندرم داون استــــوار بــود. در هــمان زمان دانــشمنــدان دريــافتــند كــه ماركرهاي بيوشيميايي PAPP-A و BhCG آزاد نيـز داراي ويژگي و حساسيـــت قــابــل قبولي براي غربالگري سنــدرم داون در ســه ماهه اول بارداري هستند. تستي كه بر اساس اندازه‌گيري دو ماركر بيـوشيميايي PAPP-A و BhCG آزاد بـراي غربالگري سندرم داون استفاده مي‌شد، به تست دوگانه يا دابـــل مـاركر موسوم بود و در صورتي كه علاوه بر اندازه‌گيري ماركرهاي بيوشيميايي، ماركر NT نيز اندازه‌گيري شده و در محاسبه ريسك از آن استفاده گردد، تست حاصل غربالگري توأم سه ماهه اول خوانده مي‌شود. هر دو پروتكل قادر به تعيين ريسك سندرم داون، تريـــزومي 18 و تـريزومي 13 هستند، گرچه هيچ‌ كدام قادر به غربالگري NTDs نيستند. نرخ تشخيص تست دابل ماركر و غربالگري توأم سه ماهه اول براي سندرم داون به ترتيب 67% و 85% است.

تـــلاش بــراي يــافتن ماركرهاي جديد جهت غربالگري سنـــدرم داون ادامـه يافت تا اينكه در سال 1998 ارزش انـــدازه‌گيري مـــاركر Inhibin A در خون مادر براي ارزيابي ريسك سندرم داون اثبات گرديد. با اضافه كردن اين ماركر به تست تريپل ماركر، تست غربالگري جديدي موسوم به تــــست كوآد مـاركر (= كوآد راپل ماركر) ابداع گرديد. نرخ تشخيص تست كوآد ماركر براي سندرم داون 77% است.

در سال 2002 تست اينتگريتد يا «يكپارچه» كه متشكل از ماركرهاي NT و PAPP-A در سه ماهه اول و ماركرهاي تست كوآد ماركر در سه ماهه دوم بود، معرفي شد. نرخ تشخيص اين روش براي سندرم داون حدود 92% است. در صورتي كه اندازه‌گيري NT از غربالگري اينتگريتد حذف شود، تست جديد سرم اينتگريتد خوانده مي‌شود و نرخ تشخيص آن براي سندرم داون به 85% كاهش مي‌يابد.

از آغاز قرن بيست و يكم نيز تلاش‌هاي فراواني براي يــافتن سايــر مـاركرهاي باارزش در غربالگري سندرم داون صورت پذيرفت كه منجر به يافتن چند ماركر جديد و در پي آن ابداع چند روش نوين براي غربالگري سندرم داون گرديد.

ويژگي‌هاي يك ماركر مناسب براي غربالگري

اساس غربالگري بر اندازه‌گيري ماركرهايي استوار است كه اولاً با وجـــود يـك اختلال در جمعيت مورد مطالعه مرتبط باشند و ثانياً سطح آنها در جمعيت نرمال و جمعيت دچار اختلال متفاوت باشد. بررسي ماركرهاي غربالگري الزاماً نبايد با انجام آزمايش توأم باشد، به عنوان مثال سن مادر كه در گذشته به عنوان يك ماركر براي غربالگري سندرم داون به كار مي‌رفت، به خودي خود و بدون نياز به انجام آزمايش، دو گروه پرخطر و كم‌خطر را از يكديگر جدا مي‌كرد، گرچه اين ماركر نرخ تشخيص اندكي براي سندرم داون داشت (20%) به دليل اينكه 80% از جنين‌هاي مبتلاء به سندرم داون از مادران زير 35 سال متولد مي‌شوند.

زماني يك ماركر، ماركر غربالگري مناسب اطلاق می شود كه داراي دو ويژگي اصلي زير باشد:

1) ميزان آن در دو جمعيت نرمال و غير نرمال متفاوت باشد (در اينجا سطح سرمي ماركر در مادران داراي جنين نرمال و مادران دارای جنين مبتلا به سندرم داون).

2) بتواند با دقت زياد، در سطح گسترده و با هزينه قابل قبول (مناسب) اندازه‌گيري شود.

به عبارت ديگر كارآمد و مقرون به صرفه باشد. هر چه سطح يك ماركر در دو جمعيت نرمال و غير نرمال اختلاف بيشتري داشته باشد، ماركر كارآمدتری محسوب مي‌شود.

تصوير شماره يك، توزيع سطح سرمي يك ماركر فرضي با كارآمدي 100% را در دو جمعيت نرمال و غير نرمال نشان مي‌دهد. از آنجا كه توزيع سطح اين ماركر در دو جمعيت نرمال و غير نرمال هيچگونه همپوشي با يكديگر ندارد، اگر ميزان اين ماركر از سطح تفكيك‌كننده (cut off) بيشتر باشد، نشان‌دهنده غير نرمال بودن وضعيت و در صورتي كه از سطح تفكيك‌كننده كمتر باشد، نشانگر نرمال بودن وضعيت است. نرخ تشخيص اين ماركر فرضي تقريباً 100% است.

البته ماركر مفروض مزبور در حال حاضــر براي سنــدرم داون وجود ندارد، اما ماركرهاي متعددي هستند كه سطح آنها در دو جمعيت مادران داراي جنين نرمال و مادران داراي جنين مبتلا به سندرم داون متفاوت اســت، با وجودي كه توزيع سطح اين ماركرها در دو جمعيت سالم و مبتلاء با يــــــــكديگر همپوشي دارد. توزيع سطح اين ماركر در جمعيت مـبتلا كمتر از جمعيت نرمال است. اين ماركر به تنهايي ماركر مناسبي براي غربالگري سندرم داون نيست، بدين دليل كه توزيع سطح آن در دو جمعيت نرمال و مبتلا، همپوشي زيادي دارد. اين بدان معني است كه سطح AFP در بـــسياري از مـوارد، در دو جمعيت نرمال و مبتلا تفاوت معناداري ندارد و تنها در صورتي كه سطح آن بسيار زياد و يا بسيار كم باشد، مي‌تواند دو جمعيت را با نرخ تشخيص قابل قبولي از يكديگر جدا سازد. اين همپوشاني همچنين باعث بروز موارد مثبت كاذب و منفي كاذب هنگام قضاوت در مورد وجود يا عدم وجود سندرم داون بر اساس سطح ماركر نيز مي‌شود. در مورد AFP هر چه مقادير بيشتري به عنوان سطح تفكيك‌كننده، ملاك قضاوت قرار گيرد، باعث بروز موارد مثبت كاذب بيشتر و همچنين نرخ تشخيص بيشتر سندرم داون مي‌شود و هر چه مقادير كمتری به عنوان سطح تفكيك‌ كننده ملاك قضاوت قرار گيرد، سبب بروز موارد مثبت كاذب كمتر و نيز نرخ تشخيص كمتر مي‌شود. در صورتي كه سطحي از AFP به عنوان سطح تفكيك كننده ملاك قرار گــيرد كـه در آن سطح موارد مثبت كاذب 5% باشد، نرخ تشخيص AFP براي سندرم داون تنها حدود 40% خواهد بود.

بر اين مبنا در پروتكل‌هاي غربالگري سندرم داون همواره تلاش بر آن بوده است تا از تركيب ماركرها استفاده شود. هنگام قضاوت بر سر وجود يا عدم وجود يك اختلال در پروتكل‌هاي غربالگري، هر چه از ماركرهاي بيشتري استفاده شود (مشروط بر اينكه شرايط يك ماركر مناسب را داشته باشند)، نرخ تشخيص تست افزايش مي‌يابد. به همين دليل نرخ تشخيص تريپل ماركر نسبت به AFP بيشتر بوده و به همين دليل نيز نرخ تشخيص كوآد ماركر نسبت به تريپل ماركر بيشتر است.

در صورتي كه در فرآيند غربالگري، ماركر hCG را به ماركر AFP بيفزاييم، به وضعيت بهتري دست خواهيم يافت. ماركر hCG، كه سطح آن در سرم مادران داراي جـــنين مبتــلا به سندرم داون بيشتر است نيز به تنهايي ماركري مناسب براي غربالگري سندرم داون نيست؛ اما زماني كه اين ماركر با ماركر AFP تلفيق شود، ريسك سندرم داون محاسبه شده براي دو جمعيت نرمال و مبتلا، فاصله بيشتري از هم مي‌گيرد. در صورتي كه به مجموعه دو ماركر AFP و hCG، ماركر استريول آزاد (تصوير شماره چهار) را كه سطح آن در بارداري متأثر از سندرم داون كمتر است بيفزاييم (تست تريپل ماركر)، ريسك سندرم داون به دست آمـــده براي دو جمعيت نرمال و مبتلا از يكديگر فاصله بيــــشتري مي‌گيــرد (افزايش نرخ تشخيص و كاهش موارد مثبت كاذب).

سطح در بــــارداري‌هاي متأثر از سنـــدرم داون بـيـشتر است، اما اين ماركر نيز همانند ساير ماركرها به تنـهايي ماركري مناسب بــراي غربالگري سندرم داون نيست. هنگامي كه ماركر مزبور با ماركرهاي AFP، hCG و استريول آزاد تــلفيق شود (تست كوآد ماركر)، ريسك به دست آمده براي سندرم داون در دو جمعيت نرمال و مبتلا باز هم فاصله بيشتري از يكديگر مي‌گيرد (افزايش بيشتر نرخ تشخيص و كاهش موارد مثبت كاذب).

پنتا ماركر (پنتا اسكرين)

همان‌طور كه گفته شد در دو دهه اخير همواره سعي بر آن بــــوده اســت تا با افزودن ماركرهاي كارآمد جــديد به پروتكل‌هاي غربالگري موجود، نرخ تشخيص اين پروتكل‌ها براي سندرم داون افزايش يابد. در اين روند نرخ تشخيص سندرم داون از سال 1984 تا سال 2000 از 40% (براي تست AFP) به 85% (براي غربالگري توأم سه‌ ماهه اول) افزايش يافت و پس از آن با تركيب ماركرهاي سه ‌ماه اول و سه ‌ماه دوم، نرخ مزبور به 92% رسيد.

از جديدترين ماركرهايي كه در سه‌ ماهة دوم بارداري براي غربالگري سندرم داون كشف شده، ماركري به نام ITA است. اهميت و ارزش اين ماركر براي غربالگري سندرم داون اولين بار در سال 1999 توسط دكتر كول و همكارانش به اثبات رسيد و از آن پس مطالعات كلينيكي بسياري توسط ساير دانشمندان در نقاط مختلف دنيا در راستاي اثبات كارآمد بودن اين ماركر براي غربالگري سندرم داون صورت پذيرفت. تمامي مطالعات مورد اشاره مؤيد اين نكته بودند كه اضافه كردن ماركر ITA به تست كوآد ماركر به ميزان 6 تا 7% نرخ تشخيص سندرم داون را افزايش مي‌دهد و بر اين مبنا سرانجام در اواخر 2006 اين ماركر به صورت رسمي به تست كوآد ماركر اضـافه شــد و تــست جديد، پنتا ماركر يا پنتااسكرين نام گرفت. تست پنتا ماركر شامل اندازه‌گيري AFP، hCG، استريول آزاد uE3)، Inhibin A و ITA) است. نرخ تشخيص پنتا ماركر براي سندرم داون، بيشترين نرخ تشخيص در ميان تمام پروتكل‌هاي غربالگري سه ‌ماهه دوم بوده و برابر با 84% است.

آلفا فیتو پروتئين (AFP)

آلفا فتو پروتئين يك انكوفتال پروتئين مشابه با آلبومين است كه ابتدا در كيسة زرده و سپس در كبد جنين سنتز مي‌شود. مقداري از آلفا فتو پروتئين سنتز شده از طريق جفت وارد گردش خون مادر مي‌گردد. ميزان اين ماده تا اواخر سه ‌ماهة دوم بارداري افزايش مي‌يابد و پس از آن رو به كاهش گذاشــته، جـــاي خود را به آلبومين مي‌دهد. سطح آلفا فتو پروتـــئين خــون مادر در بارداري‌هاي متأثر از سندرم داون كمتر از حد معمول است.

كوريونيك گونادوتروپين انساني (hCG)

hCG نخستين فرآوردة قابل اندازه‌گيري بارداري است و در هفته‌هاي اول بارداري غلظت آن تقريباً روزانه دو برابر مـــي‌شود و در هــفــته‌های 10 تـا 12 بـارداري بـه حدود mIU/ml 100,000میرسد و سپس تا اواخر دوره بارداري رو بـه كاهش می گذارد به نحــوي كــه در سه ماهه ســـوم بـارداری به حدود mIU/ml 10,000 مي‌رسد. غلـــظت hCG در گـردش خـــون جنين كمتر از 1% مـقـــدار آن در گـــردش خــــون مـــادر اســـت. مطالعات گوناگون نشان داده‌اند كه hCG خون جنين اهميت فراواني در تكامل آدرنال و گونادهای  جنين در سه ماهه دوم بارداری  دارد. سطح hCG خون مادر در بارداریهای متأثر از سندرم داون بيشتر از حد معمول است.

استريول غيركونژوگه (uE3)

استريول غيركونژوگه در جفت، كبد و آدرنال جنين سنتز مي‌شود. كلسترول (با منشأ خون مادر) در آدرنال جنين به پرگننولون و سپس DHEA تبديل مي‌شود. DHEA آنگاه در كبد هيدروكسيله شده و به 16-هيدروكسي DHEA تبديل مي‌شود. تركيب اخير به استريول آزاد تبديل شده و وارد گردش خون مي‌گردد. اين تركيب در كبد مادر با گلوكورونيد كونژوگه شده و از طريق كليه دفع مي‌شود. ميزان استريول آزاد تا اواخر دوره بارداري افزايش مي‌يابد. سطح استريول آزاد خون مادر در بارداري متأثر از سندرم داون كمتر از حد معمول است.

DIA) Inhibin A

Inhibin A يك گليكوپروتئين متشكل از دو زيرواحد A و B است كه از تخمدان‌ها و جفت ترشح مي‌شود. سطح آن در سه ماهه اول بارداري افزايش مي‌يابد و در سه ماهه دوم رو به كاهش مي‌گذارد و سپس در سه ماهه سوم مجدداً افزايش مي‌يابد. سطح Inhibin A در بارداریهای متأثر از سندرم داون بيشتر از حد معمول است. سطح Inhibin A در مادرانی كه در معرض ريسك بالای پره‌اكلامپسي هستند نيز افزايش مي‌يابد.

Invasive Trophoblast Antigen (ITA)

ITA يك واريانت قندي شده از hCG با زنجيره‌هاي جانبي اوليگو ساكاريدي بيشتر اســت. ITA تـــوسـط ســلول‌هاي كم تمايز يافته يا سلول‌هاي تروفوبلاست تهاجمي توليد مي‌شود. توليد ITA مســـتقل از تـــوليد hCG است كه از سلول‌هاي سنسيشيوتروفوبلاست ترشح مي‌شود. سطح ITA در اوايـــل بـــارداري به سرعت افزايش يافته، در هفته نهم بارداري به حداكثر مي‌رسد و سپس رو به كاهش مي‌گذارد. نسبت ITA به كل hCG در هفته‌های4 تا 6 بارداری حدود 26%، در هفته‌های6 تا 8 بارداري حدود 11 در ماه سوم بارداري حدود 2/9% و در سه ماهه سوم بارداري حدود 2% است. سطح ITA در بارداري‌هاي متأثر از سندرم داون بيشتر از حد معمول است.

اين ماركر(ITA) نيز به تنهايي ماركري مناسب براي غربالگري سندرم داون نيست، اما زماني كه با ماركرهاي AFP، hCG، استريول آزاد و Inhibin A تلفيق شود، ريسك بدست آمده براي سندرم داون در دو جمعيت باردار نرمال و باردار مبتلا، فاصله بسيار زيادي از يكديگر میيابد و اين امر به معنای افزايش هر چه بيشتر نرخ تشخيص و كاهش موارد مثبت كاذب است.

همان‌گونه كه ذكر شد، نرخ تشخيص تست پنتا اسكرين بـــراي سنـــدرم داون حــدود 84% است كه بيشترين نرخ تشخيص در ميان تمامی تست‌هاي غربالگري سه ماهه دوم بارداري محسوب مي‌شود. تست مزبور از هفته 14 تا 22 بارداری قابل انجام است، گرچه بهترين زمان برای انجام اين تست هفته‌های15 تا 20 بارداری است. در ايران بهترين زمان برای انجام تست‌های غربالگری سه ماهه دوم، هفته 15 بارداری است.

اساس محاسبه ريسك در تست پنتا ماركر

ابتدا مقادير اندازه‌گيري شده ماركرها در تست پنتا ماركر با مدين‌هاي جمعيت در آن سن بارداري مقايسه شده و نتايج به صورت MoM نشان داده مي‌شود:

(مدين هفته و روز بارداري / ميزان اندازه‌گيري شده ماركر = MoM)

سپس احتمال وجود تريزومي 21 از روي محاسبات آماري انجام شده بر روي MoMها، سن مادر و پارامترهاي ديگر محاسبه مي‌شود. MoMهای به دست آمده از نتايج آزمايش، MoMهای خام هستند و بايد با در نظر گرفتن پارامترهايي همچون وزن، ديابت، بارداري‌هاي دوقلو و غيره اصلاح شوند تا MoMهای تصحيح شده به دست آيند و ســــپس در محاسبات آماري مــورد استفاده قرار گيرند. در صورتیكه MoMها اصلاح نشوند، ريسك صحيحی براي بيمار به دست نخواهد آمد.

نكتة بسيار مهم در مورد MoMها اين است كه به دست آوردن MoM براي يك بيمار بايد با استفاده از مدين‌هاي همان جامعه صورت پذيرد و اگر براي انجام اين كار از مدين‌هاي جوامع ديگر استفاده شود، ريسك صحيحي براي سندرم داون محاسبه نخواهد شد. به همين دليل نمي‌توان از مدين‌هاي به دست آمده در ساير كشورها براي تعيين MoM در ايران استفاده كرد. از آنجا كه ميزان هر پنج ماركر اندازه‌گيري شده در تست پنتا ماركر در روزها و هفته‌هاي مختلف بارداری تغيير مي‌يابد، بنابراين برای رسيدن به MoM صحيح بايد سن بارداري دقيقاً مشخص باشد. در اين راستا سونوگرافي دقيق‌ترين روش براي تعيين سن بارداري است (در صورتي كه LMP به‌ طور دقيق مشخص نباشد). انجام سونوگرافي از نظر ديگري نيز اهميت فراواني دارد و آن حصول اطمينان از زنده بودن جنين است. در صورت زنده نبودن جنين، تمامي ماركرها كاهش يافته و ريسك ابتلاء به صورت اشتباه محاسبه مي‌شود. ريسك تفكيك كننده در تست پنتا ماركر همانند تست كوآد ماركر 1:250 است.

احتمال مبتلا بودن جنين در صورت مثبت بودن جواب تست غربالگري

احتمال مبتلا بودن جنين، در صورت داشتن جواب مثبت در غربالگري و يا OAPR همان‌گونه كه از نام آن برمي‌آيد، احتمال مبتلا بودن جنين به يك ناهنجاري خـــاص (در ايــنجا سنـدرم داون) است، در صـــورتي كــه نــتيـجه غربالگري براي آن ناهنجاري مثبت باشد. به هيچ عنوان نبايد انتظار داشت تمام و يا درصد زيادي از كـــساني كه نتيجه تست‌هاي غربالگري آنان مثبت است، داراي جنين‌هاي مبتلا باشند. OAPR به صورت 1:n نشان داده مي‌شود. به عنوان مثال اگر OAPR براي يك پروتكل غربالگري سندرم داون 1:20 باشد، بدان معنا است كه از هر بيست نفري كه نتيجه تست غربالگري آنها مثبت است، تنها يك نفر داراي جنين مبتلا به سندرم داون است. OAPR شاخصي از ارزش پيشگويي مثبت يك تست غربالگري است. ارزش پيشگويي مثبت به صورت درصد بيان مي‌شود.

جــــــدول شــــماره 1 مـاركرهاي اندازه‌گيري شده در پروتكل‌هاي مختلف غربالگري سندرم داون در سه ماهه دوم و نرخ تشخيص هر پروتكل را نشان مي‌دهد.

پروتكل غربالگري

نرخ تشخيص *

سن و AFP

42%

سن، AFP و hCG

60%

سن،  AFP،  hCGو uE3                (Triple Screen)

67%

سن، AFP، hCG، uE3 و Inhibin A(Quad Screen)

77%

سن، AFP، hCG، uE3، Inhibin A وITA(Penta Screen)

84%

* نرخ تشخيص هنگامي كه مثبت كاذب 5% باشد.

جدول شماره 3 اطلاعات كاملي را پيرامون هر يك از پروتكل‌هاي غربالگری سندرم داون به دست مي‌دهد.

Second Trimester

First and Second Trimester Combined

First Trimester

Penta

Screen

Quadruple Screen

Triple

Screen

Sequential Screen

Integrated Screen

Serum Integrated Screen

First Trimester Combined Screen

Screening Protocol

84%

77%

67%

94%

(97%)

92%

85%

85%

Down's Syndrome Detection Rate

5%

5%

5%

5%

5%

5%

5%

False Positive Rate (FPR)

1 in 25

1 in 33

1 in 50

1 in 9

1 in 16

1 in 21

1 in 22

1 in 23

OAPR

90%

80%

70%

90%

90%

90%

80%

Trisomy 18 Detection Rate

80%

80%

80%

80%

80%

80%

-

ONTD Detection Rate

AFP + hCG + uE3 + Inhibin + ITA

AFP + hCG + uE3 + Inhibin

AFP + hCG + uE3

NT + PAPP-A + fβhCG

 AFP + hCG + uE3 + Inhibin

NT + PAPP-A

              

AFP + hCG + uE3 + Inhibin

PAPP-A

               

AFP + hCG + uE3 + Inhibin A

NT + PAPP-A + fβhCG

Markers

15 w 0 d

22 w 6 d

15 w 0 d

22 w 6 d

15 w 0 d

22 w 6 d

11 w 0 d

13 w 6 d

15 w 0 d

22 w 6 d

11 w 0 d

13 w 6 d

15 w 0 d

22 w 6 d

10 w 3 d

13 w 6 d

15 w 0 d

22 w 6 d

11 w 0 d

13 w 6 d

Timing

جدول شماره 3: اطلاعات جامع پيرامون هريك از پروتكل‌هاي غربالگري سندرم داون

در پايان لازم به يادآوري است كه كالج طب زنان و زايمان آمريكا در سال 2007 رسماً توصيه كرد كه تمامي زنان باردار، صرف نظر از سن آنان، مورد آزمون‌هاي غربالگري سندرم داون قرار گيرند.

References:

1) Taheri Amin MM, et al. Eighth International Congress of International Down's Syndrome Screening Group. (oral presentation), Vancouver, Canada, May 2008.

2) Taheri Amin MM, et al. Gamete Scientific Bulletin. Vol 4, No. 12, Spring 2006.

3) Taheri Amin MM, et al. Gamete Scientific Bulletin. Vol 5, No. 14, Spring 2007.

4) Taheri Amin MM, et al. Gamete Scientific Bulletin. Vol 5, No. 16, Fall 2007.

5) Wald NJ, et al. Journal of  Medical Screening. Vol 10, 56 - 104, 2003.

6) Lee JE, et al. Abstracts of the American Society of Human Genetics. Toronto, Canada, 2004.

7) Sancken U, et al. Abstracts of the American Society of Human Genetics. Toronto, Canada, 2004.

8) Palomaki GE, et al. Obstetrics and Gynecology. No. 10: 367 - 375, 2006.

9) Canick JA, et al. British Journal of Obstetrics and Gynecology. No. 95: 330 - 333, 1999.

10) Nikolaides KH, et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology. No. 191: 45 - 67. 2004.

11) Goetzel L, et al. Obstetrics and Gynecology. No. 104: 30 - 36. 2004.