مدیریت امضاء- 4

---

در خصوص قسمت باكتری‌شناسی از جواب شماره 21 (چاپ شده در شماره قبلی و همچنین تكرار در این شماره) دو تن از افراد صاحب‌نظر در حوزه میكروب‌شناسی كشورمان آقای دكتر بابك ولی زاده و خانم‌فروهش تهرانی (میكروب‌شناس و استاد دانشگاه) اظهار نظرات اندیشمندی نموده‌اند كه ضمن سپاس فراوان از ایشان، مطالب مذكور در ادامه موضوع مدیریت امضاء خواهد آمد.

نشریه اخبار آزمایشگاهی از این كه می‌تواند بازتاب ‌دهنده افكار و آراء اساتید و خبرگان آزمایشگاهی كشورمان باشد، خرسند است و به این انجام وظیفه مباهات می‌كند. همچنان منتظر یاری شما هستیم.

ادامه از شماره قبل:

در مورد HCV-Ab(ELISA)، معمولاً پس از یكبار مثبت شدن واضح، خوب است به سراغ تست تأییدی برویم.

… ترتیب و توالی این‌گونه مسئله‌ها را می توان در قالب جملات كوتاهی به پزشكان گوشزد كرد كه در مرحله بعدی چه تستی را انجام دهند.

– لطفاً متن توصیه و پیشنهاد را بفرمائید.

– مثلاً در كنار یك تست مثبت كه به صورت HCV-Ab(ELISA) مثبت گزارش شده است می‌توان نوشت:

Should be approved by confirmatory test (RIBA/ WESTERN BLOT)

– و اگر تست RIBA نیز مثبت شد، در اینجا هم پیشنهاد می‌دهیم كه با PCR‌ تأیید شود؟

– معمولاً ویژگی تست RIBA آنقدر بالا هست كه بتوان به عنوان شاهد متقنی برای عفونت با HCV تلقی شود و لذا نیازی به انجام RT-PCR به عنوان یك تست تأییدی نیست، ولی در صورت لزوم برای برخی از این بیماران می‌توان نوشت:

To verify the presence of virus, an HCV PCR (ویا RT-PCR) is suggested.

– آقای دكتر چند نكته در مورد این پیشنهاد. اولاً منظورتان از ”برخی از این بیماران” چیست؟
– ببینید. حتی برای عدهای از بیماران، مثبت شدن تست HCV-Ab(ELISA)، نتیجه را روشن می‌كند و نیازی به كار تكمیلی بیشتر از آن نیست، مثلاً در افراد گروه پر خطر مثل یك معتاد تزریقی كه تست‌های كبدی غیر طبیعی و مخصوصاً ترانس‌آمینازهای بالایی دارد و مشكوك به هپاتیت B و C‌یاست و اكنون تست الایزای او برای HCV-Ab مثبت شده است، توصیه‌ای برای انجام RIBA نمی‌شود و بالطبع چنانچه ما هم از وضع بیمار با خبر باشیم، نوشتن آن توصیه ‌نوشت و كامنتی كه برای W.B.‌ گفتم، بی مورد خواهد بود و خرج اضافه است!

تست RIBA یك تست گران است و در بعضی جاها بین بیست هزار تا 50 هزار تومان یا بیشتر از بیمار اخذ می‌كنند.

– تعرفه مشخصی ندارد؟

– عدد تعرفه حدود ده هزار تومان است، ولی قیمت یك كیت 36 تایب معمولی ولی نسل سوم خوب و قابل اعتماد برای RIBA حدود 500 هزار تومان است.

– كه می‌شود چهارده هزار تومان به ازای هر تست.

– بلی.

– تازه بدون احتساب استاندارد و كنترل و غیره كه per-test را گران‌تر هم می‌كند.

– البته در این روش W.B معمولاً استاندارد خاصی لازم نیست و كنترل‌های آن هم از نوع كنترل داخلی و built-in همراه هر تست یا indwelling است كه بهترین نوع از انواع كنترل در آزمایشگاه‌های تشخیص طبی است.

– ولی در هر صورت، اختلاف بین رقم تعرفه و عدد هزینه وجود دارد.

– درست می‌فرمائید… متأسفانه همین مسئله هرج‌ و‌مرج ‌آفرین می ‌شود و دست عده‌ای را برای اجحاف باز می‌‌گذارد.

… بگذریم، منظور من این بود كه از نظرگاه اقتصاد طب، در برخی افراد با الایزای مثبت HCV نیاز نیست كه تست تأییدی RIBA گران یا PCR گران‌تر را انجام بدهیم، ولی در افراد معمولی كشورمان و در جامعه‌ای كه اصطلاحاً Low-prevalence group نامیده می‌شوند، احتمال پیدایش جواب‌های مثبت كاذب زیاد است، یعنی هر چند كه تعداد جواب‌های مثبت من‌ حیث ‌المجموع كم است، ولی اكثریت همین جواب‌های مثبت قلیل، از نوع مثبت كاذب هستند و لذا باید تكلیفشان روشن شود.

– دلیل زیاد شدن مثبت كاذب چیست؟

– دلیلش به طور خلاصه این است كه … قانون دارد. قانون احتمالات و تفسیرات.

هر وقت شیوع بیماری در جامعه‌ای اندك باشد NPV بالا می ‌رود، ولی PPV یا ارزش اخباری (بر وزن پنداری) تست‌های با نتیجه مثبت، افت پیدا می‌كند و نمی‌شود روی جواب‌های مثبت حساب زیادی باز كرد.

– خوب. حالا و اگر در همین معتاد تزریقی تست‌های هپاتیت B و C منفی شود چطور؟

– آن وقت پزشك باید به فكر سایر علل هپاتیت و ناراحتی كبدی باشد، ولی به احتمال نزدیك صددرصد، هپاتیت B‌ و C‌ ندارد، چون تست‌های موجود عموماً تست‌های خیلی خوبی هستند.

– آقای دكتر منظورم این بود كه در این افراد دیگر احتیاج به تست RIBA نیست؟

– خیر. تست RIBA فقط بر روی الایزای مثبت انجام می‌شود و حساسیت كافی را به عنوان تست اولیه ندارد. در اصطلاح Combination Testing و طبق قانون Profiling یا Battery evaluation، تستی را كه دارای ویژگی بیشتری است بعد از تستی انجام می‌دهیم كه حساسیت بالاتری دارد. حساسیت الایزای نسل سوم HCV-Ab خیلی بالاست و اگر منفی شد، معمولاً نیاز به پیگیری از این نظر وجود ندارد.

– خیلی مایلم در مورد اصطلاحات NPV و PPV و پروفایل و Combination توضیحی بپرسم كه آن را به بعد موكول می‌كنم و تقاضا دارم توضیح بفرمائید.

– حتماً، اتفاقاً آگاهی از این مطالب بسیار مفید است. به نظر من دانستن آن برای همكاران محترم كارشناس و سوپروایزر خیلی ضروری است و جزیی از بحث ما خواهد بود ان‌شاء‌ا…. ولی طرح آن در موقعیت فعلی بیش از آن كه انتظام ‌بخش باشد، موجب به هم ریختن نظم گفتگوی ماست.

حالا اجازه دهید از هدف بحث منحرف نشویم و اینطور جمع‌بندی كنم كه شما اگر در آزمایشگاه زندان كار كنید و نتیجه تست الایزای بیمارتان برای HCV-Ab‌مثبت شود، نیاز به تست تكمیلی نیست. ولی با توجه به این كه شیوع هپاتیت C در افراد معمولی كشورمان زیاد نیست…

– ببخشید. شیوع هپاتیت C در ایران چقدر است؟

– به مراتب كمتر از هپاتیت B است كه در آزمایشگاه‌ها می‌بینیم. حدود 0/3 درصد است.

– یعنی یك دهم شیوع هپاتیت B

– درست است. در این جمعیت معمولی، باید تست مثبت anti HCV را غیر معمولی تلقی كرد. ولی اگر بیمار شما مبتلا به هموفیلی یا تالاسمی ماژور باشد و سابقه تزریق خون‌های مكرر داشته باشد، آن وقت قضیه فرق می‌كند.

– یعنی تست تكمیلی لازم نیست؟

– بلی. معمولاً لازم نیست. اما در حالت دیگری، فرض كنید برای كودك 1/5 ساله‌ای آزمایش الایزای آنتی HCV مثبت شده است. اینجا توصیه می‌كنیم كه R.I.B.A. انجام شود، چرا كه اولاً سرم شیرخواران گاهی كدر است و چون نمی‌توان سرم شیرخوار را حتماً در حالت ناشتای چند ساعته گرفت، بنابراین می‌توان احتمال داد كه وجود مواد مزاحم و مداخله‌گر موجب مثبت كردن این تست باشد. در ثانی، در جوامعی كه شیوع بیماری‌های انگلی بالاست، به راحتی امكان مثبت شدن كاذب برخی تست‌های الایزای حساس وجود دارد.

– … و به همین دلیل در پائین برگه جواب پیشنهاد می‌كنیم كه تست تكمیلی R.I.B.A./W.B. انجام شود.

– درست است. البته در حالت دیگری حتی ممكن است در كودكی R.I.B.A. هم مثبت شود. مثلاً در بچه یك ساله‌ای كه از مادر مبتلا به HCV به دنیا آمده است. در اینجا چنانچه شواهد كافی برای ابتلای كودك نداشته باشیم (با توجه به این كه احتمال انتقال عمودی HCV از مادر به فرزند حدود 10 درصد است) یا اگر احتمال بدهیم كه آنتی‌بادی‌های مادری موجب مثبت كردن تست‌های سرولوژی است (چون بعضی كودكان می‌توانند آنتی‌بادی‌های مادری را تا 15 ماهگی و حتی تا 18 ماهگی در بدن خود ذخیره كنند و جلوی متابولیزه شدن آنها را بگیرند) آن وقت در این بچه‌ها هم از تست تأییدی اختصاصی‌تری استفاده می‌شود.

– یعنی همان متن توصیه دوم برای HCV PCR

– بلی. همان پیشنهادی كه گفتید چند سؤال در موردش دارید و امیدوارم با صحبت‌های من به پاسخ آنها رسیده باشید.

– نخیر. هنوز در سؤال اول هستم.

– خداوند همه ما را عاقبت به خیر كند.

– آقای دكتر محمدی- نكته دیگر در جمله پیشنهادی شما (جمله …To Verify the presence) این است كه اینطور استنباط می‌شود كه برای HCV‌ آیا می‌توانیم هم از PCR‌ و هم از تكنیك RT-PCR استفاده كنیم؟

– البته مقصود من به این شكل نبوده است. آن جمله را برای آگاه كردن پزشك مربوطه می‌نویسیم و می‌خواستم بگویم كه آزمایشگاه‌ها مختارند یكی از دو اصطلاح PCR یا RT-PCR را در جمله پیشنهادی خود بیاورند و نه هر دو را تا یك دید كلی در مورد آزمایش‌های قدم بعدی داده باشیم. فی‌الواقع در این جمله می‌خواهیم بگوئیم كه تست‌های انجام گرفته تا این مرحله، تست‌های اثبات وجود آنتی‌بادی بوده است و ممكن است فردی قبلاً با ویروس برخورد داشته است، ولی بهبود یافته باشد و ما اكنون حاصل واكنش قبلی سیستم ایمنی بدن او با ویروس را می‌‌بینیم و معلوم نیست كه خود ویروس در بدن باقی مانده باشد. هر چند HCV یك ویروس موذی است كه به راحتی از بدن پاك نمی‌شود، مگر با درمان‌های دارویی و معمولاً 80-70 درصد مبتلایان به این ویروس به حالت مزمن در می‌آیند (كه این حالت كاملا” بر خلاف عفونت HBV در بالغین ولی مشابه عفونت HBV‌ مادرزادی است، زیرا 90 درصد افراد بالغ می‌توانند ویروس را از بدن خود به طور طبیعی پاك كنند و تنها در 10 درصد افراد عفونت HBV حاد به نوع مزمن تبدیل می‌‌شود. حال آن كه در نوزادان متولد شده از مادران HBV مثبت، معمولاً بیماری به صورت مزمن در می‌آید كه این افراد HBsAg را از كودكی تا پایان عمر با خود دارند).

لذا برای اثبات وجود ویروس ( و نه آنتی‌بادی‌ها ) كه نشان‌دهنده بیماری فعال یا ازمان بیماری است، باید از تست PCR‌ كمك گرفت كه صورت علمی‌تر و دقیق‌ترش در مورد ویروس‌های RNAدار، نوشتن كلمه RT PCR است. این مسئله تفاوت قائل شدن بین PCR و RT-PCR ممكن است برای ما كه اهل آزمایشگاه‌هستیم و با تكنیك‌های مربوطه سر و كار داریم مهم باشد، ولی برای پزشك خیلی مهم نیست. از همین رو اگر پزشكی در دفترچه بیمه بیمارش مثلاً بنویسد: HCV PCR” انجام شود” مانعی ندارد و نه تنها آزمایشگاه برای او تست RT-PCR‌ انجام می‌دهد، بلكه سازمان بیمه‌گر هم از او می پذیرد. یك تفاوت مهم در مورد تست‌های خانواده PCR، مشخص كردن نوع كیفی و كمی آن است (Qual/Quant) كه تفاوت تعرفه دارد و بدبختانه بعضی سازمان‌های بیمه‌گر فرانشیز نوع كمی یا Viral Load آن را قبول ندارند و موجب می‌شود یك قرارداد زیرزمینی بین پزشكان و آزمایشگاه‌ها رواج داشته باشد كه فرضاً در دفتر بیمار بنویسند ”PCR for HBV” و با خط ریز در پشت همان صفحه (یا پشت كاغذ آخرین صفحه قبلی كه فقط به چشم پذیرش آزمایشگاه می‌آید!) بنویسند Quantitative یا Load یا copy/mL كه مقداری از هزینه آزمایش را با بیمه بیمار جبران كنند!

الغرض، در نوشتن آن جمله، مقصود من بیان كلی PCR است كه پزشك مربوطه متوجه منظور شما بشود و شما هم مجازید هر كدام از آن دو را بنویسید چون در یك نگاه كلی RT-PCR زیر مجموعه PCR است.

– آقای دكتر. در همین مثال، آیا كلمه an‌ صحیح است یا a؟ نباید بگوئیم a HCV-PCR؟

– استفاده از a‌غلط نیست، ولی an در این موارد بهتر است. یعنی صورت ادبی‌تر و رسمی‌تری دارد. همان قاعده a و an در دستور زبان انگلیسی را در اینجا نیز به كار می‌‌برند، ولی چون كلمه HCV برخلاف ظاهرش كه با حرف غیر صدادار H شروع می‌شود، در باطن به صورت اچ (ech) است یعنی با حرف صدادار شروع شده و تلفظ می‌گردد، بنابراین در زبان رسمی، به وضع ظاهر مخفف و به صورت نوشتاری آن حرف كاری ندارند، ولی به طرز تلفظش توجه می‌كنند. همینطور است در مورد كلمات دیگری مثل an RBC count‌ در برابر a WBC count یا an FBS result در برابر a BUN result یا an LFT test یا an MCV value یا an SOP یا an NK cell و غیره.

بگذریم. به هر حال خیلی سخت نگیرید. مهم نیست. اگر از a استفاده كنید، اشتباه بزرگی مرتكب نشده‌اید.

– بنابراین خلاصه صحبت ما تا اینجا این شد كه اگر در افراد معمولی جامعه تست HCV به روش الایزا مثبت شود، بهتر است تست تكمیلی مخصوص خودش انجام شود …

– درست است. نیم ساعت طول كشید تا خلاصه‌ای را كه می‌توانستیم ظرف 5 دقیقه به دست بیاوریم،‌حاصل كنیم!

– … و حتی اگر تست‌های آنتی‌بادی مثبت شد،‌ در مواردی جا دارد كه تست مولكولی انجام دهیم.

بلی. ولی حالا اجازه دهید یك سؤال را من بپرسم…

– خوانندگان گرامی بقیه این گفتگو را در شماره آینده مطالعه فرمائید.

خانم‌هما فروهش تهرانی مدرس باكتریولوژی و عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشكی ایران در مورد ایرادات و خطاهای موجود در جواب آزمایش شماره 21 اینگونه اظهار نظر كردند:

1- در قسمت Direct exam باید آنچه كه در زیر میكروسكوپ دیده می‌شود گزارش شود كه عملاً گزارشی از تعداد لكوسیت و باكتری و … داده نشده است.

2- كلمه Right‌ نشان‌دهنده یك موضع آناتومیك است كه منظور Right Nipple بوده است و نوشتن آن در این قسمت صحیح نیست.

3- باكتری استافیلوكوكوس ساپروفیتیكوس همچنین عامل پنومونی بیمارستانی و عفونت مجرای ادراری (بخصوص در مردان) است. نام باكتری استافیلوكوكوس را باید كامل بنویسند و بهتر است از نوشتن Staph پرهیز شود.

4- این باكتری معمولاً به كوتریموكسازول جواب می‌دهد كه در اینجا به صورت مقاوم گزارش شده است (احتمال خرابی دیسك مطرح است).

5- معمولاً در مورد باكتری‌های گرم مثبت و همچنین برای این باكتری مورد نظر باید از دیسك‌های پنی‌سیلین هم استفاده شود و از دیسك اگزاسیلین نیز استفاده نشده است.

همچنین آقای دكتر بابك ولی‌زاده در مورد جواب آزمایش شماره 21 اظهار نظر كردند كه در همین شماره از اخبار آزمایشگاهی چاپ شده است.