كاربرد شواهد علمی در آزمايشگاهها

نوشته شده توسط الهه محمدی on . Posted in مدیریت آزمایشگاه

دکتر اکبر ملک پورPh.D,DABCC,FACB

(EBM)EVIDENCE BASED MEDICINE یا پزشكی مبتنی بر شواهد سالهاست كه مورد قبول جوامع و سازمان‌های درمانی و بهداشتی قرار گرفته، ولی هنوز آنطور كه در رشته‌های دیگر پزشكی شناخته شده است در جامعه آزمایشگاهی نفوذ نكرده است. آزمایشگاهها با پیشرفت سریع تكنیك‌های اندازه‌گیری اتوماتیك و افزایش روزافزون آزمایشهای تشخیصی هنوز از راهنمائیها و شواهدی كه برای فعالیت و كار آزمایشگاه‌ها مؤثر می‌باشند، استفاده چندانی نمی‌برند.

EBLM یا كاربرد شواهد علمی در آزمایشگاهها (یا فعالیت آزمایشگاهی مبتنی بر شواهد) چنین تعریف شده است:

"The conscientious,explicit and judicious use of current best evidence on laboratory testing in making decision about the care and individual patient."(1)

از تعریف بالا معلوم می‌شود كه EBLM یعنی بهره‌برداری از بهترین شواهدی كه در مجلات علمی و معتبر آزمایشگاهی منتشر شده و استفاده از نظرات خبرگان علوم آزمایشگاهی می‌باشد. به همین جهت این شواهد را بر اساس ارزش‌های علمی آنها بطرق مختلف درجه‌بندی نموده اند. در اینجا یك نمونه از این طبقه‌بندی نشان داده می‌شود.(2)

جدول (1) طبقه‌بندی شواهد

A."Clear evidence from well-conducted, generalizable, randomized controlled trials that are adequately powered..."

B."Supportive evidence from well-conducted cohort studies..."

C. Supportive evidence from poorly controlled or uncontrolled studies...

D. [not yet defined]

E."Expert consensus of clinical experience."

برای بهره‌برداری از شواهد و مستندات علمی راهنمائیهایی (Guidelines) تهیه می‌شود تا كمك به دست‌اندركاران حرف مختلف پزشكی نموده و بتوانند تصمیمی مناسب و علمی برای بیماران خود اتخاذ نمایند. راهنمایی‌هایی كه مربوط به آزمایشگاههای بالینی تهیه شده و می‌شوند، كمك به انتخاب بهترین آزمایش و یا آزمایشها برای بیماران، تفسیر و ارزش تشخیصی آزمایشات می‌نماید كه برای پزشكان استفاده كننده بسیار مفید و مطمئن خواهد بود. این راهنمائیها از طرف مؤسسات علمی مختلف و با كمك خبرگان و با استفاده از آخرین مقالات علمی و تحقیقات سیستماتیك یا مروری تهیه می‌شوند.

از جمله راهنمای مربوط به IFCC (International Federation Of Clinical Chemists) می‌باشد كه توسط :

 (Committee On Evidence Based Laboratory Medicine) تهیه شده است.

در اینجا بطور مختصر درباره تهیه یك راهنمای مفید آزمایشگاهی توضیحاتی داده می‌شود.

انواع راهنما (Types of Guidlines)

برای تهیه راهنمائی‌ها از سه روش استفاده می‌نمایند.

1- تهیه راهنما بر اساس نظر خبرگان:

ممكن است یك و یا چند نفر از خبرگان در مورد یك موضوع و یا یك آزمایش خاص نظرات و سفارشات خود را منتشر نمایند. از این سفارشات نمی‌توان بدون تجسس بیشتر استفاده نمود، زیرا ممكن است گروههای دیگر نظرات مخالفی ارائه داده باشند.

2- تهیه راهنما بر اساس توافق جمعی:

راهنمائیهایی كه بر اساس آمار و توافق جمعی تهیه می‌شوند از زمره ارزنده‌ ترین راهنمائیها بوده و دربرگیرنده آخرین اطلاعات می‌باشند، ولی معلوم نیست كه این اطلاعات از مقالات علمی سیستماتیك و منابع موثق بدست آمده باشد. به همین جهت سفارشات آنها را نباید بدون رجوع به منابع معتبر پذیرفت و از آنها استفاده نمود.

3- تهیه راهنما بر اساس شواهد:

راه سومی كه برای تهیه راهنمائیها وجود داشته و بهتر از روشهای دیگر است، روشی است كه راهنمائی‌ها بر اساس مطالعات سیستماتیك و بررسی انتقادی از مقالات تحقیقاتی علمی تهیه شده باشد.(3) و (4)

1- تشخیص یا معالجه

برای تهیه راهنمائیهای پزشكی و آزمایشگاهی باید معلوم نمود كه از این راهنما برای تشخیص بیماری می‌خواهد استفاده شود و یا معالجه و درمان.

برای تهیه راهنما جهت درمان بیماریها موضوعی كه بیشتر از هرچیز اهمیت دارد، بالانس بین بهبودی و اثرات مضر جنبی دارو، بالا بودن هزینه و مدت زمانی است كه طول می‌كشد تا بیمار شفا یابد. برای یافتن جوابهای این سؤالات باید از مقالات تحقیقی كه بر اساس Randomized Controlled Trial یا RCT انجام شده باشد استفاده نمود و سرانجام اثرات درمان را بر اساس نتایج بدست آمده از زمان اقامت در بیمارستان، ایجاد كمپلكس‌های دیگر و میزان مرگ‌ومیر می‌توان معلوم نمود.

برای تهیه راهنما جهت تشخیص تحقیقات (RCT) كمك زیادی نمی‌نمایند و باید مستندات كافی برای آزمایش و یا تست مربوط به شناسائی بیماری بدست آورد. چون مسئله تشخیص بسیار مهم بوده و باید آزمایش دارای دقت و درستی بسیار خوبی باشد و همچنین اگر آزمایشی است كه نتیجه آن بر اساس مثبت و منفی می‌باشد، باید از خصوصیت و حساسیت بالایی برخوردار باشد.(5 ) و(6)

راهنمائی‌های مربوط به آزمایش‌ها نه تنها باید یك آزمایش انتخابی را از نظر تشخیصی قابل قبول معرفی نماید، بلكه باید كیفیت اندازه‌گیری آن نیز از اطمینان بالایی برخوردار باشد.(جدول 2) نكات معمولی راهنمائی آزمایشگاهی را درباره كیفیت یك آزمایش نشان می‌دهد.

جدول(2) نكاتی كه درباره تهیه راهنما برای یك آزمایش باید مورد توجه قرار گیرد.

                     اطلاعات قبل از آزمایش:

          -   شیوع بیماری
          -   زمان سفارش آزمایش / زمان عدم سفارش آزمایش
          -    الگوریتم تشخیصی آزمایش
          -   آماده نمودن بیمار
          -   زمان انجام آزمایش و دفعات آن
          -   نوع نمونه
          -   میزان تغییرات بیولوژیك آزمایش

              اطلاعات مربوط به زمان آزمایش:  

          -   انتخاب و ارزیابی روش آزمایش
          -   حساسیت و خصوصیت آزمایش
          -   میزان كمترین مقدار قابل اندازه‌گیری و خطی بودن واكنش
          -   میزان عدم دقت و درستی
          -   QC داخلی و خارجی
          -   آیا آزمایش استاندارد شده است؟
          -   عوامل تداخل كننده
          -   دامنه مقدار طبیعی

              اطلاعات مربوط به بعد از آزمایش:

          -   محل انجام آزمایش
          -   تجربه آزمایش‌كننده و سابقه آزمایشگاه
          -   دفعات انجام آزمایش: روزانه، هفتگی و ...
          -   هزینه آزمایش

2- استفاده از مستندات یا شواهد

استفاده از مستندات در تهیه راهنما لازم بوده ولی كافی نمی‌باشد، زیرا مستندات باید همراه با دلایل روشن در مورد اثرات تشخیصی، بهبودی بیمار، صدمه نزدن دارو به بیمار و میزان هزینه آن باشد. ممكن است بعضی از شواهد بسیار عالی و محكم بوده، ولی هزینه آن و یا سایر فاكتورهای دیگر آنقدر مهمتر باشد كه پزشك معالج ناچار به قبول شاهد نشود. (7)

اكثراً شواهد موجود خودشان را معرفی نموده و وظیفه پزشك را آسان می‌سازند. مثال زیر این نكته را روشن می سازد:

الف) دوز پایین1 آزمایش كورتیكوتروپین استیمولانت خیلی بهتر از دوز 250 آن می‌باشد ، زیرا ضرر حادثه از دوز بالا خطرناك‌ تر از مؤثر نبودن دوز پایین می‌باشد.

ب) كاهش مقدار B12 باعث  Tenderness لب و دهان می‌شود. در این مورد آزمایش B12 كه گران می‌باشد باید انجام شود. زیرا شیوع كمبود ویتامین B12 در این گروه در حدود 8 درصد می‌باشد و در گروه دیگر ممكن است خیلی كمتر بوده و لازم نباشد آزمایش اندازه گیری B12 سفارش شود. در هرحال با تجویز B12 هر دو گروه درمان می‌شوند.

3- تعداد شواهد كافی چقدر می‌باشد؟

بطور ایده‌آل تمام سفارشات باید با شواهد و مستندات علمی پشتیبانی شوند، ولی در عمل چنین امری امكان‌پذیر نمی‌باشد زیرا راهنمائی‌های مختلفی موجود می‌باشند كه راههای معالجه و درمان بیمار را به‌ انواع مختلف نشان می‌دهند. در این مورد بهتر است از بهترین الگو استفاده نمود.

تهیه راهنما و مراحل آن

روش تهیه راهنما برای آزمایشگاههای بالینی توسط گروههای زیادی پیشنهاد شده است.(4) و (7) و (8) و (9). گرچه بیشتر آنها توجه به مسئله درمان نموده ­اند، ولی می‌توان برای تشخیص نیز از آن راهنمائی‌ها استفاده نمود.

1-  انتخاب عنوان راهنما:

 هدف راهنما استاندارد كردن مسئله شناسائی درمان بیمار همراه با كاهش هزینه‌های درمان می‌باشد و به همین دلیل آزمایشگاهها نقش مهمی در این امور داشته و استفاده از راهنمائیهای مربوطه كمك شایانی به سیستم بهداشتی و درمانی مملكت می‌كند.

برای انتخاب عنوان راهنما از پیشنهادات زیر می‌توان استفاده نمود:

*  راهنما برای تشخیص و درمان بیمارانی كه درباره آزمایشهای مربوط به آن و یا درمان آن نظرات مختلفی هست، وجود داشته باشد.

شیوع و خطرناك بودن یك بیماری نیز می‌تواند عنوان راهنما باشد. مثل آزمایش غربالی برای تشخیص سرطان روده و یا بیماری دیابت كه اهمیت بسزایی دارند. تشخیص سریع و درمان این بیماریها علاوه بر نجات مبتلایان، میزان هزینه درمان و بیمارستان را كاهش می‌دهد.

*  عنوان راهنما ممكن است درباره آزمایشی باشد كه زیاد از طرف پزشكان درخواست می‌شود، مثل آزمایشهای مربوط به قبل از عمل جراحی و یا آزمایشهای گران مثل آزمایشهایMolecular Biology

-    تهیه راهنما برای آزمایشهایی كه برای آنها شواهد زیادی وجود ندارد، سفارش نمی‌شود.

به هرحال راهنمائی ارزش خواهد داشت كه انتظار درستی از اجزاء برنامه تهیه و مدون شده وجود داشته باشد. (10)

2-  انتخاب خبرگان برای تهیه راهنما:

برای تعیین گروه و یا تیمی از راهنمایان خبره باید دقت زیادی بكار برده شود. در این گروه باید نمایندگانی كه در امر تشخیص، درمان و مواظبت از بیماران شركت دارند وجود داشته باشند مثل پزشك، مسئول آزمایشگاه، رادیولوژیست، پرستار و حسابدار و ... نماینده آزمایشگاهی. این گروه باید دارای تجربه كافی درباره انجام و كیفیت آزمایش‌ها اعم از روتین و یا اختصاصی و پیشرفته بوده و از دستگاههای اندازه‌گیری و نحوه كار آنها، میزان دقت و درستی آنها نیز اطلاعات كافی داشته باشند.

اعضا این گروه نباید به هیچ عنوان از نظر مالی و دوستی، ارتباطی با كمپانیهایی كه در این باره تبلیغات می‌كنند تا كیتها، لوازم و دستگاههای خود را به فروش برسانند، داشته باشند.

3-  شناخت هدف راهنمائی‌ها:

برای تهیه راهنمائی‌ها باید هدف آن را مشخص نمود. هدف و یا هدفها را باید در جستجو و بررسی مقالات علمی روشن تر نمود تا رسیدن به آنها خیلی مشكل و یا سهل و آسان نباشد، چون در هر صورت راهنما از هدف دور خواهد شد.

تشخیص این كه كدام یك از نتایج حاصل از بررسی‌ها باید مورد توجه و دقت بیشتری قرار گیرد، بستگی به تأثیر آن در امر درمان و تشخیص و كمك به كاهش هزینه‌های اجرایی آن دارد. البته باید توجه داشت كه كاهش هزینه‌ها نباید به پروسه تشخیص و درمان صدمه بزند.

باید توجه داشت گاهی نتایجی كه از كاربرد آزمایشی بدست می‌آید ممكن است از نظر درمانی، تشخیص و اقتصادی با آزمایش دیگر تفاوت داشته باشد، زیرا:

  • نداشتن آمار صحیح از میزان شیوع بیماری، واگیری آن، مرگ‌ و‌میر ناشی از آن، تعداد بیماران بستری شده، تعداد بیماران شفا یافته و یا بیمارانی كه دوباره به بیمارستان برگشته‌اند مسئله انتخاب را مشكل می‌سازد.
  • درستی آزمایش، میزان حساسیت و خصوصیت آن در تشخیص بیماری و پیشرفت بهبودی بیماران مؤثر است.
  • زمان گرفتن نمونه و انجام آزمایش و ارسال نتایج به پزشكان نیز فاكتور دیگری می‌باشد.

4-  جمع‌آوری شواهد:

الف) استفاده از سیكل (A5)

برای تهیه شواهد باید سؤالات صحیح و مشخصی مطرح شده و بطور درستی پرسیده شوند تا مورد بهر‌ه‌ برداری قرار گیرد. برای این امر سفارش می‌شود كه از چرخه A5 (سیكلA5) استفاده شود.

A1- سؤال Ask

A2- بدست آوردن Acquire                                  

A3- ارزیابی Appraise

A4- بكاربردن Apply                                             

A5- نتیجه‌گیری Assess

 *    سؤال و طرح سؤال باید طوری باشد كه به آسانی و دقت تعریف شود.

    شواهد لازم درباره سؤال جستجو شود.

*      شواهد از نظر كمی و كیفی ارزیابی شوند.

*      شواهد ارزیابی شده قابل استفاده باشد.

    نتیجه‌گیری و بررسی نتایج چهار قسمت فوق و تصمیم‌گیری

با ارائه دو نمونه از استفاده از این چرخه، طرز استفاده از آن را نشان می‌دهیم.

نمونه اول (این سؤال درباره میزان درستی و كیفیت تشخیصی یك آزمایش می‌باشد.)

بیماری در اثر درد قفسه سینه و مشكل تنفسی به اورژانس بیمارستان مراجعه و آزمایش N-Terminal pro B-Type برای او سفارش داده شد. پس از بالا بودن مقدار آن Echo Cardiography نیز انجام و بیماری تأئید شد. در این مثال :

-         سؤال (بیماری): تشخیص سكته قلبی با درد قفسه سینه

-         بدست آوردن: پیدا نمودن علت و آزمایش دادن

-         ارزیابی: افزایش مقدار N-Terminal pro B-Type

-         مقایسه: بكار بردن آزمایش دیگر و دقیقتر

-         نتیجه: تأئید بیماری قلبی و شروع معالجه

نمونه دوم (درباره ارزش كیفی یك آزمایش و درمان بیماری)

بیمار قبلی در بیمارستان بستری شده و تحت درمان قرار گرفت. آزمایش N-Terminal pro B-Type و اكوی قلبی بیماری را تأئید نمودند. آیا با این آزمایش‌ها زمان بستری شدن و بهبودی بیمار سریع‌تر و هزینه نگهداری بیمار كمتر شده است؟

-         سؤال: سكته قلبی و بستری شدن در بیمارستان

-         انجام آزمایشات

-         ارزیابی نتایج آزمایشات و معاینه پزشك

-         مقایسه : زمان بستری شدن این بیمار با بیماران دیگری كه آزمایش نشده بودند.

-         نتیجه: كوتاه شدن زمان بستری شدن در بیمارستان

ب) جستجو برای شواهد

برای دستیابی به شواهد، باید بیشتر مقالات تحقیقی مطالعه شده باشد و یا حداقل بدون تبعیض تعداد زیادی از مقالات علمی وابسته به مطلب مورد بررسی قرار گرفته باشند. برای انجام این امر می‌توان از راهنمائی‌هایی كه بوسیله منابع علمی و كامپیوتری تهیه شده‌اند، استفاده نمود. در جدول (3) نام چند منبع معتبر و قابل قبول جهانی دیده می‌شود. یكی از این سایت‌های معروف مؤسسه راهنمائی Cochran Library می‌باشد كه دارای هزاران مقاله با كیفیت مروری (Review) و سیستماتیك بالا بوده كه با روش Meta- analysis مورد بررسی قرار گرفته‌اند. نكته ضعف این سایت، نداشتن مقالات و شواهد مربوط به تشخیص می‌باشد كه شاید تاكنون اضافه شده باشد (12) و (13). راهنمای MEDION بسیار عالی بوده و برای تشخیص می‌توان از آن استفاده نمود و همچنین DARE تا سال 2003 تشخیص 572 بیماری را جمع‌آوری نموده است. برای آزمایشگاههای پزشكی بهترین منبع سایت IFCC می‌باشد.

جدول (3) مركز اطلاعاتی  EBLM و  EBM 

Guideline databases

AGREE (Apprasial of Guidelines,Research & Evaluation for Europe):

http://www.agreecollaboration.org

American Association of Clinical Endocrinologists: www.aace.com/clin/

American College of Chest Physicians: www.chestnet.org

American College of Physicians: http://www.acponline.org

Australian National Health & Medical Research Council (NHMRC):

http://www.health.gov.au/nhmrc/publications/

Centre for Health Services Research (CHSR): www.ncl.ac.uk/pahs/research/services

Clinical Efficacy Assessment Project (CEAP):www.acponline.org/sci-policy/guidelines/ceap.htm

CDC Task Force on Community Preventive Services: http://www.thecommunityguide.org

Clinical Practice Guidelines:http://www.kurucz.ca/sue/clinicalpracticeguidelines.htm

 Service:www.leitlinien.de

European Society of Cardiology:http://www.escardio.org/

Finish guidelines (in English):http://www.ebm-guidelines.com/

German Agency for Quality in Medicine (www.aezq.de) Guidelines Information

Guidelines-International-Network (G.I.N.):http://www.g-i-n.net

Health Services Technology Assessment:http://http://hstat.nlm.nih.gov/hq/Hquest

Health Technology Assessment databases:http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/htapubs.htm;

http://www.inahta.org/;&http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/htaorg.html

New Zealand Guidelines Group:http://www.nzgg.org.nz

NHS National Institute for Clinical Excellence:http://www.nice.org.uk

SCHARR database:http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/guideline.html

Scottish Intercollegiate Guidelines Network(sign): http://www.sign.ac.uk/

US Agency for Healthcare Research & Quality:www.ahrq.com

US National Guideline Clearing House: http://www.guideline.gov

US Preventive Services Task Force: http://www.ahcpr.gov/clinic/cps3dix.htm#Background Systematic review and evidence-based resources

ACP Journal Club: http://hiru.mcmaster.ca/acpj/default.htm

Cochrane Library: http://www.cochrane.org/

Cochrane Methods Working Group on Systematic Review of Screening and Diagnostic Tests: www.cochrane.org/cochrane/sadtdoc 1.htm

DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness): http:/Agatha.york.ac.uk

Evidence-Based Medicine: http://www.bmjpg.com/template.cfm?name=specjou-be

IFCC Committee on Evidence-Based Laboratory Medicine (C-EBLM) database: www.ckchl-mb.nl/ifcc

MEDION database: www.mediondatabase.nl

National Library for Medicine:http://text.nlm.nih.gov

National Library for Health: http:www.nelh.nhs.uk/guidelinesdb/html/glframes.htm

National Health Service (NHS) Centre for Evidence-Based Medicine: http://www.cebm.net/;Levels of evidence & grades of recommendations: http://www.cebm.net/levels-of-evidence.asp

NHS Centre for Reviews & Dissemhnation: http://www.york.ac.uk/inst/crd/              

5-  ارزیابی شواهد:

استفاده از راهنمائیهای دیگران

سفارشات و راهنمائی‌هایی كه به وسیله دیگران تهیه شده و مورد قبول قرار گرفته‌اند، می‌تواند بعد از یك بررسی و ارزیابی انتقادی مورد استفاده قرار گیرد. این ارزیابی شواهد باید به دو صورت داخلی و خارجی انجام شود. منظور از ارزیابی داخلی توجه به روند تحقیقات، وسعت آن و میزان خطاهای اتفاقی و سیستماتیك آن می‌باشد. یك تحقیق كامل و همه جانبه باید تقریباً عاری از خطا بوده و دارای خواص زیر باشد: (14)

a ) تعداد بیماران باید آنقدر باشند كه دربرگیرنده همه گروه‌ها بوده و از نظر انتخاب بیماران تبعیضی بوجود نیامده باشد.

b ) اطلاعات لازم از نظر كیفیت آزمایش مورد‌نظر وجود داشته باشند.

c ) باید روش استاندارد شده‌ای برای همه شركت‌كنندگان و انجام‌دهندگان تحقیق بكار گرفته شود.

d ) نتایج باید بدون هیچ گونه تبعیضی مورد ارزیابی و تفسیر قرار گیرند.

e ) همه نتایج باید بدون هیچ گونه ملاحظه‌ای اعم از مثبت یا منفی گزارش شوند. مقادیر خطاهای راندوم و سیستماتیك و نتایج حساسیت و خصوصیت آزمایش باید دقیقاً معلوم شده باشد.

f ) میزان شیوع و آلودگی بیماری باید كاملاً معلوم شده باشد.

منظور از ارزیابی خارجی، توجه به قابل اجرا بودن نتایج تحقیقات بوده و باید معلوم شود كه استفاده از این آزمایش برای تشخیص و درمان مؤثر می‌باشد یا خیر؟

6-  فرموله كردن سفارش‌های راهنما:

شواهد بدست آمده از راهنمائی‌ها بر اساس سفارشات درجه‌بندی می‌شوند. این درجه‌بندی بر پایه تركیبی از شواهد و فاكتورهای دیگر صورت می‌گیرد. این طبقه‌بندی تنها به قدرت علمی و عملی شواهد بستگی ندارند بلكه فاكتورهای دیگری نیز در این امر توجه می‌شود. در اینجا سعی می‌شود كه بطور وسیع‌تری در‌باره سفارشات و توصیه‌های وابسته به شواهد توضیحاتی داده شود. در اینجا این نكته باید مد نظر قرار گیرد كه برای هر سفارشی شواهد مطمئن و صد در صدی وجود ندارد و بهمین جهت نمی‌توان سفارش یكنواختی را برای تمام شواهد در نظر گرفت. همچنین آمار و مدارك بین المللی نیز وجود ندارد تا بتوان با دانستن قدرت شواهد، سفارشات را درجه‌ بندی نمود. بطور كلی برای فرموله كردن و درجه‌بندی سفارشات از راهنمائیها باید به 4 مورد زیر توجه نمود.(15) و (16)

الف) درجه‌ بندی شواهد:

برای معلوم نمودن حد قدرت شواهد بدست آمده از تحقیقات اولیه و تحقیقات مروری و برای امتیاز دادن به قدرت شواهد باید نوع تحقیقات را بطور جدی مورد بررسی قرار داد. این بررسی باید شامل روش انجام آن تحقیق، استفاده از قوانین لازمه و استاندارد شده برای چنین مطالعاتی باشد. یك تحقیق ممكن است كیفیت خوب، متوسط و محدود داشته باشد. (معمولاً از تحقیقات نوع محدود برای ارزیابی سفارش‌ها استفاده نمی­ شود) ولی باید آنها را درجه‌بندی نمود. جدول (4)

جدول (4) درجه‌بندی شواهد و قدرت سفارشات راهنما

Quality of primary studies & reviews: rating the level of evidence of individual articles

 Ia Metaanalysis or systematic review based on at least several level 1b studies

Ib Diagnostic trial or outcome study of good quality

II Diagnostic trial or outcome study of medium quality; insufficient patients,or other trials (case-control, other designs)

III Descriptive studies, case reports, other studies

IV Statements of committees, opinions of experts, & so forth (reviews, not systematic)

Rating of the strength of the evidence supporting guideline recommendations:

A Supported by at least two independent studies of level Ib or one review of level Ia ("it was shown/demonstrated")

B Supported by at least two independent studies of level II or extrapolations 1 from level I studies ("it is plausible")

C Not supported by sufficient studies of level I or II ("indications")

D Advise of experts ("there is no proof")

در راهنمائی‌های مربوط به تشخیص برای یافتن شواهد مناسب باید نحوه آزمایش مورد نظر قرار گیرد، مثلاً اگر یك تحقیق غربالی برای تشخیص سرطان پروستات با اندازه‌گیری PSA صورت گرفته باشد باید آن تحقیق بر اساس متاآنالیزز یا TrialRandomized Controlled(RCT) انجام شود و نتیجه آن خوب باشد تا بتوان بیمار را از سالم جدا نمود. همچنین تعیین درجه سفارش برای انتخاب یك آزمایش باید بر پایه تشخیص درست آن باشد، مثل تشخیص سرطان پروستات با اندازه‌گیری PSA و یا نسبت PSA آزاد به PSA   توتال باشد.

همچنین باید اطلاعات لازم دیگر مثل حساسیت، خصوصیت و Liklihood Ratio این دو آزمایش را با هم مقایسه و سپس قدرت شاهد را معلوم نمود. با این حال این مسئله ساده‌ای نیست و باید بطور دقیق یافته‌ها تأیید شوند، مثلاً در جدول (4) نگاهی به نتیجه تصمیم‌گیری برای درجه‌بندی سفارشات اگر توسط كمیته‌ای از خبرگان انجام شود درجه 4 خواهد بود.(17) و (18) و اگر به سیستم درجه‌بندی مفصل‌تر برای درجه‌بندی شواهد نیاز است، می‌توان از سایت كامپیوتری (NHS)National Health Service  استفاده كرد.

ب) تنظیم اطلاعات مربوط به شواهد در یك جدول:

بعد از آن كه اطلاعات مربوط به شواهد به طور نسبی معلوم شدند، بهتر است در جدولی این اطلاعات گردآوری شوند. در  این جدول می‌توان از تأئید دستاوردهای تحقیقات استفاده نمود و یا برای طبقه‌بندی جدیدتر بهره‌ برداری كرد. این جدول‌ها باید شامل اطلاعات زیر باشند:

     *  جزئیات مقالات منتشر شده درباره تحقیق

     *    چگونگی طراحی تحقیق

    *    وسعت تحقیق (مثلاً تعداد افرادی كه از آنها نمونه برداشته شد.)

      تقسیم‌بندی آن افراد به دسته‌های كوچكتر

    *    میزان شیوع بیماری

     ارزیابی آزمایش یا آزمایش‌ها از نظر تشخیصی

    *    نتایج كامل آزمایش‌های بدست آمده از افراد سالم و بیمار

    *    كیفیت آزمایش استفاده شده از نظر دقت، درستی، حساسیت، خصوصی، منحنی ROC و Liklihood  ratio  و غیره

   *    نظرات نقد كنندگان علمی این تحقیق از نظر كیفیت و یا انتقاد از یك بخش از تحقیق

   *   و سرانجام درجه‌ بندی كیفیت شواهد

ج) تصمیم‌گیری:

براساس جدول گردآوری اطلاعات مربوط به شواهد، مسئولین تنظیم راهنما موظف به طبقه‌بندی شواهد بدست آمده می‌باشند. این درجه‌بندی كار ساده‌ای نمی‌باشد، زیرا اطلاعات درباره روش آزمایش، میزان درستی و دقت آن و كیفیت تشخیصی آزمایش لازم بوده و باید توسط افراد خبره و با اطلاع از این گونه مطالعات و تحقیقات این تصمیم‌ گیری انجام شود.

معمولاً برای این درجه‌بندی به سه نكته مهم زیر كه واقعاً اثرگذار می‌باشند توجه می‌شود:

1-    كیفیت شاهد یا مستند

كیفیت هر تحقیقی نسبی بوده و معمولاً به عمق تحقیق موردنظر، رسیدن به آن، تجزیه و تحلیل نتایج و یافتن اختلافات و دگرگونی‌ها بستگی دارد.

2-    تعداد شواهد و یا مستندات

شامل تعداد افراد شركت‌ كننده و تعداد داده‌ها (بطور كلی نمونه‌های بدست آمده و آزمایش شده) می‌باشد كه از مهمترین بخش تحقیق می‌باشد.

3-    تعداد شواهد مشابه

تعداد تحقیقات مشابه، با توجه به مشابهات و اختلافات بین آنها و مقایسه تحقیقات مشابه كار آسانی نیست، زیرا ممكن است از این نوع تحقیقات مثلاً دو تحقیق بر اساس Randomized Trial، پنج تحقیق بر اساس Cohrot و هشت تحقیق نیز بصورت Control Studies انجام گرفته و نتایج آنها نیز با هم تفاوت داشته باشند و لذا تصمیم‌گیری را مشكل می‌سازد. تنها راه قبول این تحقیقات آن است كه كدام یك این تحقیق را علمی‌تر و بهتر انجام داده و از نظر داده‌ها كدام قابل قبول‌تر می‌باشند. راه دیگری كه وجود دارد این است كه مسئولین تحقیق مورد نظر را در یك اندازه كوچكتر تكرار نموده و نتایج آن را مقایسه و تصمیم‌گیری نمایند.

د) طبقه‌بندی سفارشات

مرحله آخر تهیه سفارشات، درجه‌بندی آنها از نظر اهمیت و داده‌های بدست آمده می‌باشد. بیشتر منابع قدرت شواهد را ارزیابی و درجه‌بندی می‌نمایند تا قدرت سفارشات را . جدول (4)

این نكته حائز اهمیت است كه قدرت و ارزش سفارشات آنقدرها اهمیت ندارند، زیرا قدرت شواهد اهمیت اولیه را داشته و بعد از آن نیز نتایج كلینیكی، اثرات خوبی و یا زیان درمان، علمی بودن آن و قابل استفاده بودن آن برای عموم و از همه مهمتر هزینه درمان و نگهداری بیمارستان نیز اثرگذار می‌باشند، بهمین جهت سیستم‌های درجه‌بندی سفارشات با هم تفاوت دارند. جدول (4) نمونه‌ای از این سیستم است كه آزمایشگاهها از آن استفاده می‌كنند، ولی بخاطر نارسائیهای آن گروهی در حال تهیه و یكنواخت كردن درجه‌بندی راهنمائیها و سفارشات برای سراسر جهان می‌باشند.

7-    مشورت و مرور گروهی

صرفنظر از این كه راهنما برای یك كشور، یا جهان و یا برای گروه خاصی تهیه شده باشد، اطلاعات بدست آمده باید توسط گروهی كه اطلاعات كافی داشته همراه با افراد حرفه‌ای و نمایندگان پزشكان و بیماران (مسئولین بیمارستان‌ها) و نمایندگان گروهی كه می‌خواهند از این راهنما استفاده كنند مورد تجزیه و تحلیل علمی و عملی قرار گیرند. اگر نكاتی مورد قبول همگان قرار نگرفت، باید مجدداً مورد بررسی قرار گیرد تا راهنما باتفاق آراء تهیه شود. راه آسان‌تر و بهتر این است كه بخشهای مختلف راهنما را به گروه‌های كوچك ذیصلاح سپرد تا پس از تائید آنها به جلسه عمومی آورده شود تا باتفاق آراء مورد قبول قرار گیرد. اگر لازم شد كه از خبرگان دیگر توسط نامه و یا رایانه‌ها كمك گرفته شود بهتر است نظر او و یا آنها را در راهنما ذكر نمود. همچنین با استفاده ازPilot Study می‌توان نكات مبهم تحقیق را روشن نمود. چون این امر كمك زیادی به تصویب نهایی راهنما می نماید.(16)

8-    معرفی راهنما

راهنمای تهیه شده باید روش تهیه و تدوین آن كاملاً معلوم باشد، باید انواع درجه‌بندی شواهد و رابطه آنها با سفارشات توضیح داده شده باشد. توجه به ‌این نكات به استفاده‌كنندگان اطمینان بیشتری می‌دهد تا از این راهنما استفاده كنند. برای نمونه لیستی كه از یك منبع سوئدی بنام Scottish Intercollegiate Guidline Network تهیه شده و از آن برای تهیه راهنمائیها استفاده می‌كنند آورده شده است. (7)

الف) عنوان و ناشر راهنما

مقامی كه مسئول این راهنما می‌باشد (انجمن علمی، كشوری و یا جهانی)

*  تاریخ و محل انتشار راهنما

*  تاریخ انقضاء و زمان تجدید نظر

*    ملاحظات قانونی

ب) تعریف علائم و اصطلاحات

ج) معرفی راهنما

1- سابقه و دلیل: میزان اپیدیمیولژی، رواج و انتشار بیماری، مشكلات درمانی همراه با توضیحات درباره درمان جاری، انواع مختلف درمانهای دیگر، پیش‌بینی درمان و غیره. تعریف درباره شرایط كلینیكی، نحوه مدیریت و اجراء راهنما باید معلوم باشد. همچنین نام و نشانی منابع  استفاده شده برای راهنما باید منتشر شود.

2-    هدف راهنما: هدفهای راهنما باید كاملاً روشن بوده و اینكه چه گروهی می‌توانند از آن استفاده كنند باید معلوم باشد.

3-    روش تهیه راهنما: نام گروه تهیه‌كنندگان شامل افراد اجرایی، بررسی‌كنندگان و انتقادكنندگان، مشاورین و مسئولین باید در راهنما آورده شود. نحوه درجه‌بندی شواهد و سفارشات باید بطور روشن معلوم باشد.

4-    خلاصه‌ای از راهنما: مختصری درباره سفارشات اصلی راهنما توضیحاتی داده شود. نحوه تصمیم‌گیری بصورت الگوریتم تشخیص بیماری توجیه شود.

5-    جزئیات راهنما : جزئیات راهنما باید حتی المقدور روشن باشد.

     جزئیات درجه‌بندی سفارش بر اساس رفرانسهای بدست آمده از شواهد

      توضیح جزئیات قدرت شواهد در مورد دسته‌بندی سفارشها

      میزان شیوع بیماری و میزان آلودگی به بیماری قبل از آزمایش شدن

     اثر درستی تشخیص بیماری با قبول آزمایش مورد‌نظر

6-    استراتژی اجراء راهنما و مراقبت از آن

7-    رفرنسهای استفاده شده باید ذكر شده باشند.

8-    ضمیمه راهنما: در این ضمیمه یا Appendix  باید:

-         اطلاعات اضافی، ولی لازم آورده شوند.

-         گزارش كنفرانسها و نظرات دیگران باید ذكر گردند.

9-    انتشار و پخش: تحقیقات نشان داده است كه اگر مطالب راهنما بطور سریع منتشر و بصورت فعالی پخش نشود، اثرگذار نخواهد بود. برای انتشار و پخش راهنما می‌توان از كنفرانسها، كلاسهای بازآموزی، تشكیل كارگاهها و یا رایانه‌ها استفاده نمود.

10-   بررسی، ارزیابی و تجدیدنظر راهنما: بیشتر پزشكان از راهنمائیها استفاده ننموده و مستقیماً از شواهد بهره‌برداری می‌نمایند، زیرا راهنماها بموقع تجدیدنظر نشده و اكثراً از تاریخ انقضاء نیز گذشته‌اند. بنابراین باید راهنمائیها را مرتب تحت‌ توجه قرار داد. آن را به روز درآورد، تاریخ انتشار و تاریخ انقضاء آن را بطور واضح در راهنما قید نمود و همچنین مرتباً در فكر كامل كردن و up to date نمودن آن بود. در اینجا نكاتی كه درباره این موضوع اهمیت دارند، آورده می شوند.

      * آمارگیری: از وسعت پخش بیماری و تعداد بیماران

      * تشخیص: شناسائی بیماران با استفاده از آزمایشی با كیفیت بالا

       *  درمان: اسلوب و روش تشخیص سفارش شده، كمك به درمان سریعتر بیماران نموده و یا مشكلات دیگری برایشان بوجود آورده است.

        * مؤثر بودن درمان: آیا كیفیت درمان اثرگذار بوده است؟

       * هزینه درمان: آیا هزینه درمان كاهش یافته است؟

      * اجراء: آیا پزشكان، پرستاران، آزمایشگاهیان و بیماران در اجراء و راهنما همكاری نموده‌اند؟

Conclusion

سعی شده است كه اساس برنامه‌ریزی و تهیه یك راهنما برپایه شواهد علمی و پزشكی برای آزمایشگاهیان توضیح داده شود. اغلب راهنماها سفارشات لازم هم از نظر تشخیص و هم از لحاظ درمان را داشته و بهمین نظر در این مقاله نیز به هر دو بخش توجه شده است.

مسئولین و بخصوص خبرگان امور آزمایشگاهی كشور باید در فكر تهیه راهنمائیهای مختلف بخصوص درباره ارزش تشخیص بیماری بر اساس نتایج آزمایش‌ها و بویژه بر پایه كیفیت آنها باشند.

انجمن كلینیكال بیوشیمیست‌های آمریكا (AACC) راهنماهایی تهیه كرده است كه از معروفترین آنها، رابطه تشخیص درست بیماری دیابت تایپ 2 با اندازه‌گیری گلوكز و آزمایشهای مختلف دیگر، بیوماركرها و رابطه آنها با بیماریها و اثر لیپیدها و سایر فاكتورها در ایجاد بیماری قلبی و عروقی می‌باشند. امید است روزی دست‌ اندركاران آزمایشگاهی دست‌ اندركار تهیه راهنمائیها شوند.

منابع:

1-Sackett DL,Straus S,Richardson S,Rosenbery W,Haynes B. Evidence Based Medicine:How to practice & teach EBM.2nd ed. London:Churchill Livingston.

2-Sacks BB,Bruns DE,Goldstein DE,Maclaren NK,Mc Donald JM,Parrott M. Guidelines & Recommendations for Laboratory analysis in the diagnosis & management of diabetes mellitus. Clin.Chem 2002:48:436-472

3-Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians' and patients' choices and evidence-based practice. BMJ 2002;324:1350.[Free Full Text]

4-Field MG Lohr KN eds. Guidelines for clinical practice. From development to use 1992:426pp National Academy Press Washington DC. .

5-Bossuyt PMM, Mol BWJ. Randomised comparisons of medical tests: sometimes invalid, not always efficient. Lancet 2000;356:1844-1847.[CrossRef][Web of Science][Medline][Order article via Infotrieve]   

6-Dufour DR,ed.Laboratory guidelines for screening,diagnosis and monitoring of hepatic injury. Washington:National Academy of Clinical Biochemistry. 2002:75pp.

(http://www.nacb.org/Impg/hepatic-Impg.stm)..

7- Scottish Intercollegiate Guidelines Network.SIGN 50: a guideline developers' handbook (February 2001;last updated October 2002).www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines/fulltext/50/index.html(accessed August 2003)..

8-Lamey PJ,Lamb AB. Prospective study of aetiological factors in burning mouth syndrome. BMJ 1988;296:1243-1246

9-Woolf SH. Practice guidelines, a new reality in medicine. methods of developing guidelines. Arch Intern Med 1992;152:946-952.[Abstract/Free Full Text]

10-Field MJ eds. Setting priorities for clinical practice guidelines. Washington 1995:176pp National Academy Press DC..

11-Black N,Donald A.Evidence based policy: proceed with care. BMJ 2001;323:275-279

12-Fielding AM, Powell A. Using Medline to achieve an evidence-based approach to diagnostic clinical biochemistry. Ann Clin Biochem 2002;39:345-350.[CrossRef][Web of Science][Medline][Order article via Infotrieve]

13-Haynes RB,Wilczynski N,McKibbon KA,Walker CJ, Sinclair JC.Developing optimal search strategies for detecting clinically sound studies in MEDLINE.J Am Med Inform Assoc 1994;1:447-458.[Abstract/Free Full Text]

14-Knottn JA,van Weel C, Muris JWM. Evaluation of diagnostic procedures.BMJ 2002;324:477-480.[Free Full TEXT]

15- Scottish Intercollegiate Guidelines Network.(SIGN). Grading system for recommendations in evidence-based clinical guidelines.Report of a review of the system for grading recommendations in SIGN guidelines. Edinburg;Scottish Intercollegiate Guidelines Network,2000. www.sign.ac.uk/(accessed January 2004)..

16-Murphy MK,Black NA, Lamping DL,McKee CM,Sanderson CF,AskhamJ, et al. Consensus development methods, and their use in clinical guideline development.Health Technol Asses 1998;2:1-65

17-Anonymous. Getting evidence into practice. Eff Health Care Bull 1999;5:1-16

18-Anonymous.[Guideline development within the Institute for Quality for Healthcare CBO.

Guideline for working group members].Utrecht: Institute for Quality for Healthcare CBO,2000[In Dutch]..