ولوواژنیت کاندیدایی عود کننده‌

نوشته شده توسط مدیر سایت on . Posted in قارچ شناسی

محمد علی اسفندیاری- دانشجوی کارشناسی ارشد قارچ شناسی پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران

vaginit1

واژنیت توسط انواع مختلف گونه‌های کاندیدا، باکتری گاردنلا واژینالیس و انگل تریکوموناس واژینالیس ایجاد می‌شود. اشکال بالینی عفونت‌های کاندیدا از کلونیزاسیون مخاطی تا عفونت‌های مهاجم، منتشره و کشنده متغیر است. از این میان، کاندیدیازیس جلدی- مخاطی شایع‌تر است و کاندیدیازیس واژینال و برفک دهانی در بین اشکال مخاطی فراوانی بیشتری دارد.
حدود 75 درصد از خانم‌ها حداقل یک بار در طول عمر خود دچار کاندیدیازیس واژینال می‌شوند، حدود 5 تا 8 درصد این بیماران حداقل چهار بار در طول یک سال علائم ولوواژنیت کاندیدایی را نشان می‌دهند که به این فرم، ولوواژنیت کاندیدایی عود کننده [1]اطلاق می‌گردد. واژنیت مسئول 10 میلیون ویزیت مطبی در طول یک سال است. این بیماری 6 میلیون خانم آمریکایی را در سال گرفتار می‌کند. طبق مطالعات اخیر میزان بروز این بیماری بسرعت رو به افزایش است. مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می‌دهد که گونه‌های کاندیدا از 20% از خانم‌های سالم بدون هیچ نشانه بالینی جدا گردیده است، که البته این میزان در حال افزایش است.
گرچه کاندیدا آلبیکنس عامل اصلی عفونت‌های قارچی واژن است، اما دیگر گونه‌های کاندیدا نیز می‌توانند سبب بروز علائم ولوواژینال شوند. مطالعات انجام شده نشان می‌دهد که گونه‌های غیرآلبیکنس تنها در 5 تا 10 درصد موارد از نمونه‌های بیماران جدا می‌شود، در حالی‌که در مبتلایان به بیماری ولوواژنیت کاندیدایی عود کننده این میزان به 15 تا 45 درصد می‌رسد. با توجه به تحقیقات اخیر به‌نظر می‌رسد که موارد گونه‌های غیر آلبیکنس در فرم عود کننده در حال افزایش است.

علائم بالینی
التهاب، سوزش، ترشحات غیرطبیعی واژن و خارش از معمول‌ترین علائم هستند. تماس جنسی دردناك و سوزش ادرار نیز مشاهده می‌گردد، اما هیچکدام از علائم اختصاصی ولوواژنیت كاندیدایی محسوب نمی‌شوند.

فاکتورهای میزبانی مستعد کننده
در اکثر زنان مبتلا به  بیماری، فاکتورهای مستعد کننده شناخته شده‌ای وجود ندارد اما دیابت شیرین، آنتی‌بیوتیک درمانی، استروژن درمانی، استفاده از وسایل پزشکی داخل رحمی، وجود نقص ایمنی، استفاده از رژیم غذایی پرهیدروکربن و وجود بعضی فاکتورهای ژنتیکی (خانم‌های با گروه خونی لویس، خانم‌هایی که میزان غلظت گلوکز در ترشحات واژینالشان بالاست و احتمالاً نوع گیرنده‌های سلول‌های اپی‌تلیال واژینال که در اتصال و در نتیجه میزان کلنیزاسیون کاندیدا مؤثر است) از این عوامل هستند. استرس در ایجاد این بیماری جزء اصلی‌ترین و عمومی‌ترین فاکتورهای خطر محسوب می‌گردد. وجود بیماری‌هایی مثل: لوپوس اریتماتوس سیستمیک، لنفوم، استفاده از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک و HIV نیز از فاکتورهای مستعد کننده بیماری محسوب می‌گردند.

تشخیص افتراقی
به دلیل دسترسی آسان به تركیبات ضد قارچی، خود درمانی بیماران به‌وفور دیده شده است. طبق مطالعه انجام شده بالای 73 درصد از خانم‌ها از خود درمانی استفاده كرده‌اند و حدود 42 درصد از خانم‌ها به‌صورت خود‌سرانه از داروهای جایگزین استفاده كرده‌اند. در صورتیكه بعد از انجام آزمایشات تكمیلی فقط 28 درصد از آنان بیماری واقعی داشته‌اند.
از جمله مواردی كه با این بیماری اشتباه می شود:‌
1. درماتیت تماسی
2. واژینوز باكتریال
3. هرپس
4. كچلی كشاله ران
5. پسوریازیس
6. لیکن پلان
7. ترشحات غیر طبیعی
بنابراین به دلیل تعدد موارد افتراقی، افراد باید از استفاده خودسرانه از آنتی‌بیوتیک‌ها خودداری کنند، چون این امر خود احتمال تبدیل به فرم عود کننده بیماری را بیشتر می‌کند.

عوارض
شكست درمان ممكن است باعث پیامدهای جسمی و روحی شدیدی در بیماران گردد. ناامیدی و سپس افسردگی از معمول‌ترین عوارض این بیماری است. بیشتر بیماران از گذران زندگی احساس نارضایتی میكنند و به‌دفعات از این موضوع شكایت دارند. كاهش اعتماد به نفس، اضطراب و استرس پایدار از دیگر عوارض این بیماری است.

تشخیص
در تشخیص وجود این بیماری، علاوه بر دقت در علائم بالینی باید از نتایج تست‌های آزمایشگاهی نیز کمک گرفت. نمونه‌گیری معمولاً توسط پزشک انجام گرفته و به آزمایشگاه ارسال می‌گردد.

- آزمایش مستقیم با پتاس 10 تا 15 درصد

مشاهده ترشحات واژینال با پتاس، حضور هایف واقعی، هایف کاذب و بلاستوسپور را به‌خوبی نشان میدهد. میتوان بعد از فیكس كردن اسمیر (گرما یا متانول) با گرم و یا گیمسا رنگ‌آمیزی كرد. حساسیت و ویژگی آزمایش مستقیم با استفاده از رنگ‌آمیزی گرم به 70 تا 100 درصد میرسد. می‌توان با استفاده از سرم فیزیولوژی، لام مرطوب تهیه کرده و از حضور یا عدم حضور عفونت تریکومونایی نیز مطلع شد. نتایج آزمایش مستقیم را می‌توان به صورت زیر بیان کرد:

Fungal pseudohyphae and/or blastospores present or absent

هایف کاذب و میسلیوم کاندیدا آلبیکنس و کاندیدا تروپیکالیس به‌وضوح در آزمایش مستقیم دیده می‌شود، اما گونه‌های دیگر مثل کاندیدا کروزه‌ای، کاندیدا پاراپسیلوزیس و مخصوصاً کاندیدا گلابراتا ممکن است فقط بلاستوسپور را نشان دهند و بنابراین ردیابی آنها در آزمایش مستقیم نیازمند دقت است.

  - كشت
 معمولاً روی محیط‌های معمولی قارچ شناسی انجام می‌گیرد، البته کشت مستقیم نمونه‌ها روی محیط کروم کاندیدا آگار دارای دو مزیت است:
 1-  امکان شناسایی گونه کاندیدایی عامل بیماری بر اساس رنگ کلنی فراهم می‌گردد.
 2- در صورت وجود آلودگی‌های دیگر و میکس بودن نمونه از رشد عوامل مزاحم جلوگیری می‌شود.

نتایج حاصل از کشت را می‌توان به صورت زیر بیان کرد:
 Light growth <10  colonies   per   plate

 Moderate growth    10-99  colonies   per   plate

Heavy growth  ≥ 100  colonies   per   plate

•- تست‌های آگلوتیناسیون:
این تست‌ها به‌طور معمول انجام نمی‌شود. در این تست‌ها از آنتی بادی خرگوش بر ضد آنتی ژن‌های دیوار سلولی كاندیدا استفاده میشود.

•- تست‌های مولکولی:
این تست‌ها هنوز به‌طور معمول در آزمایشگاه‌های تشخیص طبی استفاده نمی‌شود.

مقایسه روش‌های مختلف تشخیصی

درصد ویژگی درصد حساسیت
96< 60-40 آزمایش مستقیم
99< 80-70 کشت
98-96 81-71 لاتکس آگلوتیناسیون
99< 90-85 DNA probe

تشخیص تکمیلی‌
با توجه به شیوع قابل ملاحظه این بیماری و افزایش موارد عود کننده، لزوم تشخیص صحیح بیماری بیشتر آشکار می‌گردد. اکثر عوامل فرم عود کننده توسط گونه‌های غیر آلبیکنس مثل کاندیدا گلابراتا، کاندیدا تروپیکالیس، کاندیدا کروزه‌ای و کاندیدا پاراپسیلوزیس ایجاد می‌گردد. با توجه به اینکه میزان کارایی برخی داروهای ضد قارچی نسبت به عوامل غیر آلبیکنس مخصوصاً کاندیدا گلابراتا و کاندیدا کروزه‌ای به‌دلیل وجود مقاومت، بسیار کاهش یافته است و در اکثر نقاط دنیا، گونه‌های غیر آلبیکنس را به‌عنوان عوامل عود کننده این بیماری معرفی می‌کنند، می‌توان با معرفی گونه کاندیدایی عامل بیماری، پزشک را در جهت تجویز بهترین دارو کمک کرد. بدین منظور می‌توان از تست ساده لوله زایا و کشت در محیط کورن میل آگار حاوی تویین 80 یا محیط كشت كروم کاندیدا آگار و یا‌ كیت‌های تجاری API 32C(Bio Mérieux) و   System Vitek (BioMérieux) استفاده کرد.

پایش بهبودی
انجام حداقل دو کشت منفی، با رعایت فاصله حداقل یک هفته بین کشت‌ها و حداقل یک هفته بعد از اتمام کلیه درمان‌های ضد قارچی


تشخیص افتراقی آزمایشگاهی از دیگر واژینوزها  

واژینوز کاندیدایی  واژینوز باکتریال واژینوز تریکومونایی  
سبز - زرد رنگ خاکستری رنگ سفید رنگ ظاهر ترشحات
زیاد  متوسط کم تا متوسط مقدار
برابر یا بیشتر از 5/4 برابر یا بیشتر از 5/4 کمتر از 5/4 PH
مثبت منفی

Whiff  test

( افزودن  پتاس به ترشحات باعث تصاعد بوی آمین شود)

انگل تریکوموناس با حرکت مشخص در لام مرطوب مشاهده می‌شود، البته ممکن است انگل بدون فلاژل دیده شود.

تعداد زیادی لوکوسیت

 در اسمیر قابل مشاهده است.

(> 20 neutrophils/field ×1000)

Clue cell

(سلول‌هایی که تعداد زیادی باکتری به آنها چسبیده و حدود سلولی نامعلوم دارند)

 در بیش از 20 درصد  سلول‌های اپی‌تلیال اسمیر  مشاهده می‌شوند.            

 دیدن هایف واقعی، هایف کاذب و بلاستوسپور در لام مشاهدات میکروسکوپیک

Refrence

1. Sobel JD. Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 1985;152(7 Pt 2):924-935.

2. Ramírez-Santos A, Pereiro M, Toribio J. Recurrent Vulvovaginitis: Diagnostic Assessment and Therapeutic Management. Actas Dermosifiliogr 2008;99:190-198.

3. Bornstein J, Lakovsky Y, Lavi I, Bar-Am A, Abramovici  H. The Classic Approach to Diagnosis of Vulvovaginitis: A Critical Analysis. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9(2):105-111.

4. white DJ, vanthuyne A. Vulvovaginal  Candidosis. sex transm infect  2006;82(suppl IV):28-30.

5. Loh Ky, Sivalingam N. Recurrent vaginal candidiasis. Med J Malaysia 2003;58(5):788-792.

6. Anassie E, Mc Ginnis, MR, Pfaller MA. Clinical Mycology 2003.194-229 .

7. Kennedy MA, Sobel JD. Vulvovaginal Candidiasis Caused by Non-albicans Candida Species: New Insights. Curr Infect Dis Rep 2010;12:465-470.

8. Sobel JD. pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Curr Infect Dis Rep 2002;4:514-519.

9. Sobel JD. Pathogenesis and Treatment of recurrent Vulvovaginal Candidiasis. Clin Infect Dis 1992;14(1):148-153.

 [1]  .Recurrent  Vulvovaginal  Candidiasis  (RVVC )