کروموبلاستومایکوزیس

نوشته شده توسط مدیر سایت on . Posted in قارچ شناسی

دكتر محمد قهری - آزمایشگاه رسالت

         کروموبلاستومایکوزیس


کروموبلاستومایکوزیس بیماری مزمن جلد و زیرجلد می باشد كه توسط قارچهای رنگی مختلف ایجاد می شود.

شیوع و پراکندگی میکوزهای زیرجلدی اغلب در کشورهای در حال توسعه دیده می‏ شوند. این عفونت‏ها به ‏ندرت کشنده هستند، اگرچه می ‏توانند ابتلاء قابل توجهی داشته باشند، در برخی کشورها از موارد ابتلاء پائینی برخوردار هستند، اما پاندمی ایدز و استفاده از داروهای سرکوب‏ کننده سیستم ایمنی در بیماران دریافت‏ کننده بافت و اعضاء پیوندی منجر‏به پیدایش موارد سیستمیک و منتشره این بیماری‏ها شده و این امر نیز سبب انجام تحقیقات و تلاش‏هایی برای دسترسی به داروهای جدید و مؤثر برعلیه آنها گردیده است.

بیماری‏های قارچی زیرجلدی شامل عفونت‏های مزمنی هستند که در اثر تلقیح (کاشتن یا نشاندن) یک ارگانیسم محیطی (عامل بیماری) از طریق یک زخم سطحی یا یک جراحت ناشی از خار و خاشاک (در پوست) اتفاق افتاده و توسعه می‌یابد. این عفونت‏ها غالباً در نواحی گرم‏سیری و تحت حاره و به‏ صورت اسپورادیک دیده می‌شوند. فقط گاه‏ گاهی، مثلاً در اسپوروتریکوزیس موارد ابتلاء گروهی دیده می ‏شود که نشان‏دهنده برخورد با یک منبع آلوده مشترک است. ضایعات در محل تلقیح و بصورت موضعی باقی‏مانده و یا به آهستگی به نسوج مجاور توسعه می‌یابد.

قارچهای عامل این بیماری‏ها در طبیعت به حالت گنده‌رو زندگی می‏ کنند و از راه زخم یا تلقیح به جلد یا زیرجلد وارد می‏ شوند. در اسپوروتریکوزیس عفونت ممکن است از راه مجاری لنفاوی انتشار یابد و در کرومومایکوزیس انتشار عفونت از هر دو راه خون و لنف صورت می‏ گیرد.

 بیماری‏های قارچی مهم در این گروه عبارتند از:

 مایستوما، اسپوروتریکوزیس، کروموبلاستومایکوزیس

 دو بیماری‏های با شیوع کمتر عبارتند از:

 سیست فائومایکوتیک، اواومایکوزیس، انتوموفتورومایکوزیس، لوبومایکوزیس و رینوسپوریدیوزیس

از این دسته از میكوزها در گذشته به "اسپوروتریكوزیس" و" مایستوما" اشاره شده است و اینك به مرور مختصر بیماری دیگری از این گروه یعنی "كروموبلاستومایكوزیس" پرداخته می ‏شود.

علائم کلینیکی کروموبلاستومایکوزیس

شایع‌ترین فرم بیماری، شکل زگیلی آن است. مانند سایر بیماری‏های قارچی زیرجلدی ارگانیسم از طریق ترومای پوستی وارد جلد شده و در محل تلقیح ضایعه‌ای ایجاد می‏ نماید که معمولاً محدود به جلد و زیر جلد است. واکنش بافتی بصورت هیپرپلازی بوده و ضایعات زگیلی شکل یا ندول‏های جلدی ایجاد می ‏شوند که نامنظم، خشن، پایه ‏دار و شبیه گل ‏کلم بوده و ممکن است 1 تا 3 سانتی‏متر از سطح پوست ارتفاع داشته باشند.

بیماری معمولاً محدود به پا و قسمت تحتانی ساق می ‏باشد، ولی گرفتاری دست‏ها، ناحیه سرین، گوش‏ها، قفسه صدری، شکم و سایر قسمت‏های بدن گزارش شده است. بعضی از این موارد نشان‏دهنده انتشار لنفاتیک یا خونی عفونت می‌باشند.

 بیماری اغلب در سنین 30 تا 50 سالگی دیده می‏ شود. بهداشت و تغذیه خوب به دفاع بدن در برابر عفونت کمک می کند. کروموبلاستومایکوزیس در نواحی گرم‏سیر و معتدل آمریکا، مکزیک، کوبا و دومینیکن شایع بوده و گزارش‏های پراکنده‌ای از پرو، آرژانتین، روسیه، فنلاند، چک و اسلواکی، رومانی، ژاپن، الجزایر، استرالیا، ایتالیا و آفریقای جنوبی شده است.

تشخیص افتراقی

بیماری با بلاستومایکوزیس (درکروموبلاستومایکوزیس ضایعات معمولاً دارای حاشیه‏ای برجسته و مشخص بوده و پوستول‏های متعددی که در بلاستومایکوزجلدی دیده می ‏شود را ندارند)، یاز، سیفیلیس مرحله‏ ی سوم، سل‏پوستی، مایستوما، لیشمانیوز، کاندیدیازیس، اسپوروتریکوزیس، لوپوس ولگاریس، لوپوس اریتماتوز و جذام  قابل اشتباه است و در تمامی این موارد نشان دادن قارچ در آزمایش مستقیم (با هیدروکسید پتاسیم) و کشت منجر‏به تشخیص می‏ گردد.  

بیماری‏های دیگری که در گروه کروموبلاستومایکوزیس گروه‌بندی می‌شوند، به ‏صورت عفونت‏های موضعی زیرجلدی هستند که در آنها نیز همان قارچهای عامل کروموبلاستومایکوزیس به‏ علاوه انواعی دیگر مسئول بیماری هستند. البته واکنش نسجی و مرفولوژی ارگانیسم در این موارد متفاوت از نوع زگیلی بوده واغلب بصورت میسلیوم‏های منشعب، نامنظم، درهم، با تیغه میانی و نیز متورم وگرد و کمتر به‏ صورت سلول‏های اسکلروتیک با تقسیمات عرضی دیده می‌شوند. 

تشخیص آزمایشگاهی

نمونه‏ برداری

ضایعات پوست (کروت‌ها و کبره) را تراشیده و ضایعات گرانولوماتوز را کورتاژ می‏ کنند. در صورت وجود چرک، از آن هم برداشت نموده و نیز می‏توان از ضایعات بیوپسی هم انجام داد.

آزمایش مستقیم میکروسکپی

تشخیص بیماری در نمونه‌های مشکوک بوسیله آزمایش مستقیم میکروسکپی نسبتا" آسان است، ولی تشخیص انواع قارچی ایجاد‏کننده عارضه به ‏وسیله کشت از نظر پیش‌آگهی بیماری مهم است، زیرا بعضی از انواع تمایل به انتشار به مغز و سایر اعضاء را دارند.

نمونه‌های حاصل از تراشیدن پوسته‌ها، کروت، مواد آسپیره شده و بیوپسی را می‏ توان به ‏وسیله هیدروکسید پتاسیم آزمایش کرد.

در آزمایش مستقیم از پوسته‌ها و مواد آسپیره شده، رشته‌های منشعب، قهوه‌ای، به عرض 2 تا 6 میکرون دیده می‏ شود. در چرک موجود در کیست‏ها رشته‌های پیچیده (به عرض 3 تا 8 میکرون) و اجسام پلئومرفیک قهوه‌ای (به قطر تا 20 میکرون) که گاهی در حال جوانه زدن هستند، دیده می‏ شود.

در بافت حاصله از کورتاژ یا بیوپسی ضایعات زگیلی شکل، عمدتاً اجسام اسکلروتیک یا فوماگوئید مشاهده می‏ گردند که دارای دیواره ضخیم، قهوه‌ای با تقسیمات عرضی یا دوتائی بوده و ممکن است به ‏صورت گروهی و یا زنجیروار قرار گیرند. اندازه آن‏ها از 4 تا 12 میکرون متغیر می‏ باشد. عناصر قارچی در نسج اغلب به صورت سلول‏هایی با تقسیمات عرضی و اجسام شبه مخمری (سلول‏های اسکلروتیک) دیده می ‏شود.

 کشت

عوامل بیماری به سیکلوهگزامید و کلرامفنیکل حساس نیستند، بنابر‏این محیط‌های کشت حاوی این آنتی‏ بیوتیک‏ها نیز قابل استفاده هستند. کشت‏ها باید در دمای 25 درجه و به مدت 6 هفته نگه‏داری شوند.

برخلاف گونه‌های ساپروفیت خاک، اکثر عوامل کروموبلاستومایکوزیس دارای رشد کندی می باشند.

تشخیص اختصاصی ارگانیسم عمدتا" از روی نوع کنیدی‌زائی و وضعیت تقسیم کنیدیها صورت می گیرد. 

پیش آگهی (افق بهبودی)

کروموبلاستومایکوزیس معمولاً موضعی باقی‏مانده و بدون درمان موجب ناراحتی و ناتوانی بیمار نمی‏ شود. عفونت ثانویه موجب توقف جریان لنفاوی و الفنتیازیس می‏گردد. در ضمن، احتمال انتشار عفونت، به ‏خصوص به مغز وجود دارد که به عامل بیماری و وضعیت سیستم ایمنی بیمار بستگی دارد. پیش‏ آگهی کلونیزاسیون یا عفونت جلدی توسط قارچ‏های رنگی، به میزان زیادی به نوع قارچ عامل بیماری و سلامت بیمار بستگی دارد. به‏ همین علت، کشت و تعیین نوع قارچ بسیار مهم است.

انواع متعدد بخصوص کلادوسپوریوم بانتیانوم، ونژیلا درماتیتیدیس و به ‏میزان کمتر فیالوفوراوروکوزا و فونسکاپدروزوئی از موارد فئوهایفومایکوزیس مغزی جدا شده‌اند. تجمع و کلونیزاسیون قارچ‏های رنگی در پوست شایع است، این تجمع به ‏طور عمده در شیارها و فیسورهای پا و در زخمهائی‏ که بعلل مختلف ایجاد شده‌اند (در نواحی اگزمایی یا لیکنیفیه شده پوست) دیده می ‏شود. عواملی که بیشتر سبب کلونیزاسیون جلدی (خوش‏ خیم) می‏ شوند عبارتند از: کلادوسپوریوم، آلترناریا، کوروولاریا و اورئوبازیدیوم.

درمان

••         در مراحل اولیه: جراحی

••         در مراحل پیشرفته: علاوه بر جراحی اغلب به درمان طبی نیز نیاز است.

••         روش قدیمی درمان:

1- ید خوراکی (1 تا 9 گرم در روز به مدت چندین سال) و تزریق ویتامین دی.

2- جراحی و کمپرس با سدیم دی متیل دی تیوکاربامات

••         روش‏های جدیدتر:

آمفوتریسین B (تزریق داخل ضایعات یا استعمال به‏ صورت لوسیون موضعی و یا تزریق وریدی)

تیابندازول خوراکی (25 میلی‏گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن)

••         درمان انتخابی:

فلوسیتوزین (150 میلی گرم /کیلوگرم)

عوامل قارچی مسبب كروموبلاستومایكوزیس و انتشار بیماری

عوامل کروموبلاستومایکوزیس، قارچ‏های موجود در خاک از خانواده دیماتیاسه می ‏باشند. این قارچ‏ها به‏ صورت ساپروفیت بر روی گیاهان پوسیده، چوب‏های فاسد شده و چوب‏های جنگل وجود دارند. از جمله‌ی این قارچ‏ها می ‏توان از فیالوفورا وروكوزا، فیالوفورا جوجروتی، فیالوفورا ریچاردسی، اگزوفیالا اسپینیفرا، اگزوفیالا‏جینسلمی، فونسكا‏پدروزوئی، فونسكا‏درماتیدیتیس، فونسكاكامپكتوم، كلادوسپوریوم كاریونی و كلادوسپوریوم بانتیانوم نام برد.شایع‌ترین عامل بیماری، فونسکا پدروزوئی می‏ باشد.

ارگانیسم از طریق ترومای پوستی وارد جلد شده و در محل تلقیح ضایعه‌ای ایجاد می ‏نماید که معمولاً محدود به جلد و زیرجلد است. واکنش بافتی به شکل هایپرپلازی بوده و ضایعات زگیلی شکل یا ندول‏های جلدی نامنظم، خشن، پایه دار و شبیه گل کلم ظاهر می ‏شوند.

فیالوفورا وروکوزا (Phialophora verrucosa)

کلنی‏های آن دارای رشد کندی بوده و به رنگ تیره، زیتونی مایل به خاکستری تا سیاه می‏ باشد. ابتدا گنبدی شکل و سپس صاف می‏ شود.

منظره میکروسکپی: فیالیدهای قمقمه ‏ای یا گلدانی شکل در طول میسلیوم‏های رویشی مشاهده می‌گردند که 3 تا 4 میکرون عرض و 4 تا 7 میکرون طول داشته و دارای دهانه گشادی هستند.

اگزوفیالا اسپینیفرا (Exophiala spinifera)

عامل کیست فئومایکوتیک می‏ باشد.از گرانولوم بینی نیز جدا شده است. کلنی در ابتدا مرطوب و شبه مخمری است و به‏ رنگ قهوه ‏ای تیره است. سپس میسلیوم‏های کوتاهی روی آن ظاهر می‏ شود. در مرحله اسپورزائی کونیدی‏ها از زوائد کوتاهی که به میسلیوم چسبیده‌اند، نیز از انتهای کونیدیوفور نواری‏ شکل باریک شده و همچنین از انتهای فیالیدهای کوتاه خارج می‌شوند.

فونسكا پدروزوئی

کلنی رشد خیلی آهسته‌ای دارد، به رنگ قهوه‌ای مایل به سیاه دیده می‏ شود. سطح کلنی، مخملی تا کرکی، صاف تا برجسته و چین دار می‏ باشد.

منظره میکروسکپی: هر سه نوع کونیدی‌زائی در آن دیده می‏ شود. در محیط کورن‏ میل ‏آگار کونیدی‌زائی بیشتر صورت می‏ گیرد.

شکل اسپورزائی کلادوسپوریومی بیشتر دیده می‌شود، البته به همراه آن اشکال رینوکلادیالی و گاهی فیالیدی نیز مشاهده می‌شود. طول کونیدیوفور متغیر است، کونیدیاها بیضی و به اندازه  3-1/5 × 6-3 میکرون و عمدتاً دارای 2 اسکار ضخیم و تیره می ‏باشند.

فونسكا درماتیدیتیس

در ژاپن، تایوان و دیگر نواحی خاور دور دیده شده است. در فاز مخمری، سلول‏های جوانه ‏دار بدون سپتوم گرد تا بیضوی شکل در اندازه ‏های مختلف به‏ صورت منفرد یا به شکل زنجیره ‏های کوتاه دیده می‏ شوند.

فونسكا كامپكتوم

دارای رشد خیلی كند بوده، كلنی آن برجسته چین‌دار و شكننده به رنگ زیتونی تیره مایل به سیاه و كركی می ‏باشد. در منظره میكرسكپی كونیدیوفور مشابه فونسكا پدروزوئی می باشد. كونیدی‏ها گرد تا بیضی و به ابعاد 1/5 در 2 تا 3 میكرون هستند، در صورتی‏كه كونیدی‏های فونسكا پدروزوئی بیضی و بزرگ‏تر بوده و ممكن است فیالید نیز دیده شود.

اگزوفیالا جینسلمی  (Exophiala jeanselemi)

 قبلاً بنام Torula , Pullularia , Phialophora jeanselemi نامیده می‌شد. این قارچ کلنی مشخصی تولید می کند که به مرور زمان از یک حالت که محتوی سلول‏های شبه مخمری است  و تشکیل کلنی موکوئید و صاف می‏  نماید تا پیگمانتاسیون تیره و کلنی کرکی که شامل مقادیر زیادی میسلیوم و هایفی هوائی است تغییر می‏ کند.

کنیدیها بوسیله annellation  تولید می ‏شوند. این کنیدی‏ها اغلب بصورت دستجاتی در انتهای آنیلید دیده می ‏شوند. کنیدی‏ها بیضوی و در حدود 1×5 میکرون هستند.

كلادوسپوریوم كاریونی

رشد كندی داشته، كلنی كوچك نرم و چین خورده به رنگ زیتونی سیاه می نماید و قطر آن بعد از یك‏ماه به 3 الی 4 سانتیمتر میرسد. در منظره‌ی میكروسكپی كونیدیوفورهای طویل و پرپیچ و خم دیده می‏شود، كونیدیاها نیز به‏ صورت شاخه‌هائی مشاهده می‏شوند. كونیدی‏ها در اندازه‌های تقریباً یكسان و منظمی وجود دارند. این گونه را می‏توان از انواع ساپروفیت كلادوسپوریوم از روی فقدان قدرت هضم ژلاتین تشخیص داد. كلادوسپوریوم كاریونی درموتروپیك بوده و در دمای 35 تا 36 درجه ی سانتیگراد دارای رشد محدودی می‏ باشد.

 كلادوسپوریوم بانتیانوم

دارای رشد نسبتاً سریع است، كلنی پخش‏شونده و كمی چین خورده ایجاد می‏ كند كه به رنگ زیتونی خاكستری تا زیتونی قهوه‌ای است. در منظره میكروسكپی كونیدیوفورها طویل، قهوه‌ای رنگ و دارای تیغه‌ی میانی است. كونیدیاها به ‏صورت زنجیره‌های طویل، شاخه ‏شاخه و پر از پیچ و خم و برعكس كلادوسپوریوم كاریونی در اینجا كونیدی‏ها یك‏دست نبوده و به اندازه‏ های مختلف ( 2 تا 3 در 4 تا 7 میكرون و بعضی دیگر 15 تا 30 در 15 میكرون) می ‏باشند.


References

1- Topley's & Wilson : Medical Mycology

2- Annaissie ; Textbook of Medical Mycology

3- قارچ ‏شناسی پزشکی جامع : دکتر زینی، دکتر مهبد، دکتر امامی (انتشارات دانشگاه تهران)