همه‌گيرشناسی کریپتوسپوریدیوزیس در ایران

نوشته شده توسط مدیر سایت on . Posted in قارچ شناسی

مجید پیرستان- فارس بهرامی خودلان

طبقه‌بندی جدید کریپتوسپوریدوم

New System

Empire: Eukaryota

Kingdom: Mastigota

Subkingdom: Dimastigota

Superphylum: Metakaryota

Phylum: Alveolata

Subphylum: Apicomplexa

Class: Sporozoasida

Subclass: Coccidia

Order: Eucoccidiorida

Family: Cryptosporididae (four sporozoite within oocyst

Genus: Cryptosporidium

همه‌گیرشناسی

کریپتوسپوریدیوزیس یک بیماری با انتشار جهانی است. چهار روش اصلی انتقال عفونت به انسان وجود دارد که عبارتند از:

1.    شخص به شخص

2.    با منشأ آب

3.    حیوان به انسان

4.    با منشأ مواد غذایی

اگرچه نسبت عفونت‌های ایجاد شده با هر یک از روش‌های فوق مشخص نیست، ولیکن بطور جداگانه روش‌های انتقال شخص به شخص و با منشأ آب احتمالاً در ایجاد اپیدمی‌ها و اندمی‌های این عفونت دخیل می‌باشد. با این وجود با افزایش تشخیص آب‌های سطحی با آلودگی پایین ممکن است انتقال با منشأ آب را نیز در زمره موارد مهم ایجادکننده عفونت‌های اندمیک کریپتوسپوریدیوم پارووم قرار دهند. جمعیت‌های در معرض خطر شامل کودکان (بویژه در کشورهای در حال توسعه و مهدکودک‌ها)، افراد مسن، مسافران، اشخاصی که با حیوانات در تماس هستند، مراقبین بیماران مبتلا به کریپتوسپوریدیوزیس (شامل مواجه nosocomial) و بیماران مبتلا به نقص ایمنی شامل مبتلایان ایدز می‌باشند.

چند ویژگی در کریپتوسپوریدیوم پارووم منجر به افزایش توان عفونت‌زایی و ایجاد طغیان‌های عفونت می‌شود. نخست، احتمالاً آلودگی محیطی بسیار زیاد است (برای مثال بیش از 80 درصد آب‌های سطحی و 87 درصد پساب‌های موجود در ایالات متحده آلوده به اووسیست می‌باشد)(1)  .

 دوم، انسان‌ها و حیواناتی که تعداد فراوانی اووسیست (1011-107 اووسیست در هر گرم مدفوع) دفع می‌کنند (2،3،4).

سوم، اووسیست‌های کریپتوسپوریدیوم پارووم کوچک (6-4 میکرومتر) و دارای دیواره ضخیمی بوده و بنابراین به‌ سختی می‌توان آنها را به کمک روش‌های فیزیکی از آب‌های سطحی یا حتی مواد آلوده حذف نمود. از این گذشته بدلیل دیواره ضخیم، اووسیست‌ها نسبت به اکثر ضد عفونی‌کننده‌های استاندارد آب و مواد خوراکی مقاومت نشان می‌دهند. برای مثال بخشی از اووسیست‌ها پس از 24 ساعت مواجهه با قوی‌ترین سفید‌کننده‌های خانگی زنده باقی می‌مانند (5).

دوز عفونی بسیار پایین سویه‌های خاص کریپتوسپوریدیوم پارووم علاوه بر انتقال با منشأ آب، انتقال شخص به شخص را نیز (حتی برای افراد بدون علامت) مهیا می‌سازد (6،7).

انتقال مستقیم از حیوان به انسان کمتر گزارش شده است. کریپتوسپوریدیوم پارووم تعداد وسیعی از حیوانات شامل حیوانات اهلی (گاو، بز، گوسفند و اسب)، نشخوارکنندگان و پستانداران وحشی و حیوانات دست‌آموز اهلی (گربه، جوندگان و سگ) را آلوده می‌سازد (8)، با این وجود اجتماعات حیوانی به‌کرات در ایجاد بیماری‌های انسانی دخیل می‌باشند. حیوانات جوان و تازه تولد یافته کمتر از 6 ماه، بالاترین نرخ عفونت را نشان می‌دهند. گروه‌های در معرض خطر بالا در این مورد عبارتند از: دانشجویان دامپزشکی و کارگران دامپروری‌ها.

همه‌گیرشناسی در ایران

همانطور که گفته شد اکثر گروه‌های مهره‌داران به این انگل آلوده می‌شوند و خصوصاً این عفونت در بین دام‌های اهلی شایع می‌باشد. مطالعات صورت‌گرفته چه در ایران و چه در سراسر جهان مؤید این نظریه‌اند که حیوانات اهلی بخصوص دام‌ها مخزن مهم عفونت برای انسان‌ها می‌باشند. در ایران مطالعات چندی صورت گرفته که به شرح ذیل می‌باشد.

پس از شناسایی این انگل برای اولین بار در ایران، مطالعات مختلفی بر روی شیوع این انگل در انسان، مبتلایان به ایدز، گاو، گوساله، گوسفند، بز، اسب و ماکیان در مناطق مختلفی از ایران صورت گرفته است. بدین ترتیب میزان آلودگی در کودکان مبتلا به اسهال در تهران 2/9 تا 7 درصد (9،10)، قزوین 4/75 درصد (11)، مشهد 1/5 تا 14/6 درصد (12)، بندرعباس 42 درصد (13)، اهواز 2/23 درصد (14)، ارومیه از 1/7 تا 10 درصد (15،16)، زاهدان 4/7 درصد (17)، رودهن و جاجرود 2/27 درصد، یاسوج از 8 تا 10/5 درصد، کرمان 1/4 درصد (18)، یزد 2/57 درصد (19)، سنندج 3/25 درصد (20)، اراک از 6 تا 7/5 درصد (21)، خرم‌آباد از 1/23 تا 5/6 درصد (22)، زنجان 2/6 درصد، شهر کرد 2 درصد (23)، مازندران 5/5 درصد (24)، اصفهان 16/9 درصد، تبریز 6/2 درصد، شیراز 3/5 درصد (25)، اردبیل 4/04 درصد (26) گزارش شده است. آلودگی نزد مبتلایان به ایدز در تهران 7/8 درصد و در کرمانشاه 26/7 درصد (27) گزارش گردیده است.

نتایج تحقیقات دبیرزاده و مطالعات انجام شده قبلی، نمایانگر آن است که کریپتوسپوریدیوزیس در کودکانی که از شیر مادر تغذیه می‌کنند، شیوع کمتری دارد. میزان آلودگی در حیوانات بسته به نوع حیوان، سن، وضعیت بالینی و محل انتشار جغرافیایی متفاوت بوده است. این میزان از 3/7 درصد تا 50 درصد گزارش گردیده است(17).

در مطالعه‌ای که مهدوی‌راد و همکارانش بر روی عشایر استان خوزستان و دام‌های آنها صورت دادند، مشخص شد که 13 درصد از نمونه‌های انسانی و 17 درصد از نمونه‌های دامی به انگل آلوده هستند. به این ترتیب آلودگی به انگل در افرادی که به دلایل شغلی در تماس با حیوانات بخصوص دام‌های اهلی هستند، می‌تواند بدون نشانه بالینی بوده و حیوانات مخازن عمده عفونت برای این افراد می‌باشند. همچنین مشخص شد که به هنگام اسکان عشایر در اطراف مسجد سلیمان، میزان آلودگی در شهر افزایش یافته و با ترک آن‌ها این میزان کاهش می‌یابد (28).

در بررسی حضرتی‌تپه بر روی بیماران پیوند کلیه و همودیالیزی بیمارستان طالقانی ارومیه، میزان شیوع انگل در بیماران پیوند کلیه 11/5 درصد و در همودیالیزی‌ها 3/88 درصد گزارش شد. در این مطالعه مشخص شد که شیوع عفونت در بیمارانی که از داروهای تضعیف‌کننده ایمنی مصرف می‌کنند، بیشتر است (29).

در مطالعه شهرام جمشیدی مشخص شد که جوامع انسانی در ارتباط با دام که از سیستم ایمنی کارآمدی برخوردار هستند، می‌توانند بعنوان ناقلین بدون علامت مطرح باشند (30).

در مطالعه خلجی بر روی آلودگی فاضلاب گاوداری‌ها و کشتارگاه‌های استان اصفهان، مشخص شد که تمامی آن‌ها به انگل آلوده هستند (31).

راه‌های انتقال بیماری در انسان

1- انتقال زئونوتیك:

كریپتوسپوریدیوم پارووم حداقل 152 گونه از پستانداران را آلوده می‌كند و انتقال متقاطع در بین طیف وسیعی از گونه‌ها را نشان می‌دهد. (32،33،34)

2- انتقال محیطی

    آب: افزایش فصلی یا زمانی در میزان شیوع عفونت كریپتوسپوریدیوم مقارن با دوره‌های بارندگی شدید می‌باشد (33،35،36). توزیع فضولات انسانی و دامی به عنوان كود بطور مستقیم از طریق انتشار ذرات آئروسل و یا بطور غیرمستقیم و با آلوده كردن مسیر آب باعث بیماری می‌شود.

    غذا: مصرف برخی غذاها بویژه سوسیس، گوشت و شیر خام به عنوان عوامل خطرساز برای كریپتوسپوریدیوم در نظر گرفته شده‌اند. همچنین یك ارتباط منفی (اثر حفاظتی) بین كریپتوسپوریدیوم و مصرف سبزیجات خام وجود دارد كه ممكن است نشان‌دهنده افزایش مواجهه و بروز ایمنی باشد (33 ،35 ،37).

    هوا: اغلب و نه همه بیماران با سیستم ایمنی ناکارآمد به كریپتوسپوریدیوزیس تنفسی مبتلا می‌شوند كه بیانگر ابتلا از طریق تنفس و آئروسل‌های آلوده به اووسیست است. این نوع عفونت بیشتر در پرندگان دیده می‌شود (32).

3 - انتقال غیر زئونوتیك

    انتقال شهری: انتقال مستقیم از فرد به فرد كه خصوصاً در كودكان متداول است (32 ، 38)

    عفونت در افراد مبتلا به نقص سسیستم ایمنی .(39)

    عفونت بیمارستانی: با توجه به مقاوم بودن اووسیستها در برابر مواد ضد عفونی‌كننده و پایین بودن دوز عفونی و به علت ضرورت تماس مستقیم با بیماران مبتلا به اسهال، كاركنان بیمارستان اووسیست‌های عفونی را دریافت می‌كنند، ولی موارد ثبت شده عفونت بیمارستانی زیاد نیست (33).  

    اسهال مسافران: كریپتوسپوریدیوم به عنوان عامل مهم اسهال مسافران بوده و اغلب به صورت عفونت‌های مختلط با ژیاردیا ظهور می‌كند كه حاكی از اپیدمیولوژی مشترك در رابطه با آب و یا مواد غذایی آلوده و ضعف در اصوال بهداشتی است (33).

منابع :

•1.  LeChevallier ME, Norton WD, Lee RG. Giardia and Cryptosporidium spp. In filtered drinking water supplies. Appl Environ Microbiol (1991a) 57: 2617-21

•2.     Chappell CL, Okhuysen PC, Sterling CR, DuPont HL. Cryptosporidium parvum: intensity of infection and oocyst excretion patterns in healthy volunteers. J Infect Dis (1996)173: 232-6.

•3.     Genta RM, Chappell CL, White AC Jr, Kimball KT, Goodgame RW. Duodenal morphology and intensity of infection in AIDS-related intestinal cryptosporidiosis. Gastroenterology (1993) 105: 1769-75.

•4.     Goodame RW, Genta RM, White AC, Chappell CL. Intensity of infection in AIDS-associated cryptosporidiosis. J Infect Dis (1993)167: 704-9.

•5.     Korich DG, Mead JR, Madore MS, Sinclair NA, Sterling CR. Effects of ozone, chlorine dioxide, chlorine, and monochloramine on Cryptosporidium parvum oocyst viability. Appl Environ Microbiol (1990)56: 1423-8.

•6.     Okhuysen PC, Chappell CL, Crabb JH, Sterling CR, DoPount HL. Virulence of three distinct Cryptosporidium parvum isolates for healthy adults. J Infect Dis (1999)180: 1275-81.

•7.     DuPont HL, Chappell CL, Sterling CR et al. The infectivity of Cryptosporidium parvum in healthy volunteers. N Engl J Med (1995)332: 855-9.

•8.     Fayer R, Ungar B. L. P. Cryptosporidium spp. and Cryptosporidiosis. Microbial. Rev. (1986). Vol. 50, No. 4, p. 458-483.

•9.     شجاعی س، بررسی کریپتوسپوریدیوزیس در کودکان مبتلا به اسهال در بیمارستان کودکان تختی و افراد با نقص ایمنی در بیمارستان امام خمینی. پایان‌نامه کارشناسی ارشد، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، 1371.

•10. صراف .ف. تعیین میزان آلودگی با کریپتوسپوریدیوم در اطفال مبتلا به گاستروانتریت و اطفال دارای نقص ایمنی. پایان‌نامه دکتری علوم آزمایشگاهی، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه شهید بهشتی، 1371.

•11. طهرانیها م، نائم ث، بررسی میزان شیوع کریپتوسپوریدیوم در کودکان مبتلا به اسهال در قزوین. پژوهش و سازندگی 1377؛ شماره 36 : صفحات 102-104.

•12. سرداری ک، بررسی آلودگی‌های کریپتوسپوریدیایی در انسان و دام منطقه مشهد. پایان‌نامه دکترای دامپزشکی، دانشکده دامپزشکی، دانشگاه ارومیه، 1370، شماره 164.

•13.علوی مقدم .ل. بررسی آلودگی کریپتوسپوریدیایی در انسان و دام منطقه بندرعباس. پایان‌نامه دکترای دامپزشکی، دانشکده دامپزشکی، دانشگاه ارومیه، 1370، شماره 250.

•14.فتحی ب، بررسی آلودگی‌های کریپتوسپوریدیایی انسان و دام منطقه اهواز. پایان‌نامه دکترای دامپزشکی، دانشکده دامپزشکی، دانشگاه ارومیه، 1370، شماره 181.

•15.طرقی رضا، بررسی اشكال بدون علامت بالینی كریپتوسپوریدیوزیز انسان و دام در گاوداری‌های اطراف ارومیه. پایان‌نامه دكترای دامپزشکی ،دانشگاه شهید چمران اهواز، دانشکده دامپزشکی.

•16.نوری م، بررسی اشکال بدون علائم بالینی کریپتوسپوریدیوزیس در انسان و دام در ارومیه. پایان‌نامه دکترای دامپزشکی، دانشکده دامپزشکی، دانشگاه ارومیه، 1369، شماره 159.

•17. دبیرزاده م، بقایی م، بکائیان م، گودرزی م، شیوع کریپتوسپوریدیوم در کودکان زیر پنج سالمبتلا به اسهال مراجعه‌کننده به بیمارستان تخصصی اطفال حضرت علی‌اصغر (ع) شهر زاهدان در طی سال‌های 77-1376، مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی گرگان 1382؛ دوره پنجم، شماره 11 ، صفحات 59-54.

•18.شریفی ا، فخار م، کشاورز ولیان ح، بررسی و مقایسه آلودگی به کریپتوسپوریدیوم و ژیاردیا در کودکان مبتلا به اسهال مراجعه‌کننده به بیمارستان‌های شهر کرمان در سال 1379. گزارش طرح تحقیقاتی در سال 1379، دانشگاه علوم پزشکی کرمان.

•19.  رسولی‌فتح‌آباد آ، بررسی فراوانی كریپتوسپوریدیوز در انسان و دام در شهرستان یزد، پایان‌نامه دكترای دامپزشکی، دانشگاه شهید چمران اهواز، دانشکده دامپزشکی، 1373.

•20.مباركی ع، بررسی فراوانی كریپتوسپوریدیوز در انسان و دام در شهرستان سنندج، پایان‌نامه دكترای دامپزشکی، دانشگاه شهید چمران اهواز، دانشکده دامپزشکی، 1374.

•21.مدیری. داوود، بررسی فراوانی كریپتوسپوریدیوز در اطفال و گوساله‌ها در شهرستان اراك، پایان‌نامه دكترای دامپزشکی، دانشگاه شهید چمران اهواز، دانشکده دامپزشکی، 1372.

•22.میرزارضائی. سعید، بررسی وجود و فراوانی كریپتوسپوریدیوز در بین انسان و دام در شهرستان خرم‌آباد، پایان‌نامه دكترای دامپزشکی، دانشگاه شهید چمران اهواز، دانشکده دامپزشکی، 1372.

•23. خلیلی ب، شهابی ق، بشارت م، مردانی م، کواس ل، هارت آ. پژوهش در پزشکی 1385؛ دوره 30، شماره 3: صفحات 187-191.

•24.شریف م، ضیائی هزار جریبی ه، غلامی ش. بررسی کریپتوسپوریدیوزیس در مصرف‌کنندگان داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی، مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان 1383، سال 13، شماره 51

•25.ملکی ش، نایب‌زاده ح، شفیع‌زاده ف. شیوع کریپتوسپوردیوم در کودکان مبتلا به اسهال خرم آباد، 82-1381. مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران 1384؛ سال 63، شماره 2 : صفحات 151-159.

•26.محمدی قلعه بین ب، فلاح ا، اصغرزاده م، کاظمی ع، امانی ف، عرب ر. بررسی شیوع کریپتوسپوریدیوم در سنین 6 ماه تا 6 سال مبتلا به گاستروانتریت بستری در بیمارستان‌های اردبیل. خلاصه مقالات پنجمین همایش سراسری بیماری‌های انگلی ایران آبان ماه 1384.

•27.طاهرخانی ح، فلاح م، جدیدیان ک، وزیری س. مطالعه شیوع کریپتوسپوریدیوم در افراد مبتلا به ایدز مراجعه‌کننده به مرکز مشاوره بیماری‌های استان کرمانشاه در سال 1382. خلاصه مقالات پنجمین همایش سراسری بیماریهای انگلی ایران آبان ماه 1384.

•28.مهدوی راد س. بررسی کریپتوسپوریدیوز در عشایر کوچ‌کننده به استان خوزستان. پایان‌نامه دكترای دامپزشکی، دانشگاه شهید چمران اهواز، دانشکده دامپزشکی، 1370.

•29.حضرتی تپه. خسرو، بررسی شیوع كریپتوسپوریدیوم در بیماران پیوند كلیه بیمارستان امام و بخش همو‌دیالیز بیمارستان طالقانی ارومیه 1379-1378، دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی ارومیه ، (1382)، مجله علمی پژوهشی. دوره : 14، شماره : 1، ص. 8 تـا 12.

•30. رهبری. صادق، جمشیدی. شهرام، کیوانی. حسین. مطالعه‌ای بر کریپتوسپوریدیوز دامی و انسانی. (1372)، مجله دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران، دوره 48 ، شماره 3و4 ، صفحه 48-39

31. خلجی. محمدرضا، بررسی آلودگی آب گاوداری‌ها و تغییرات پاتولوژیكی شیردان، حاصله از انگل كریپتوسپوریدیوم در گاوان كشتارگاهی شهرستان اصفهان. (1374)، پایان‌نامه (دكترا)، دانشگاه شهید چمران اهواز، دانشکده دامپزشکی.

32- Fayer R, Morgan UM, Upton SJ. Epidemiology of Cryptosporidium: transmission, detection and identification. Internal. J. Parasitol. (2000) Vol. 30, p. 1305-1322.

33- Norma E. Ramirez, LucyA.Ward, Srinand Sreevatsan. A review of the biology and epidemiology of cryptosporidiosis in humans and animals. Microb. Infect (2004) Vol. 6, p. 773-785.

34- Gatei W, Greensill J, Ashford RW, Cuevas LE, Parry CM, Cunliffe NA, Beeching NJ, Hart AC. Molecular analysis of the 18S rRNA gene of Cryptosporidium parasites from patients with or without human immunodeficiency virus infections living in Kenya, Malawi, Brazil, the United Kingdom, and Vietnam. J. Clin. Microbiol. (2003) Vol. 41, No. 4 p. 1458-1462.

35- Tzipori S, Ward H. Cryptosporidiosis: biology, pathogenesis and disease. Microb. Infect. (2002)Vol. 4, p. 1047-1058.

36- Millary BC, Finn M, Xiao L, Lowery CJ., Dooley JS.G., Moore JE. Cryptosporidium in foodstuffs an emerging aetiological route of human foodborne illness. Trend. Food Sci. Technol. (2002) Vol. 13, p. 168-187.

37- Butler BJ. and Mayfield CI. Cryptosporidium spp. A Review of the Organism, the Disease, and Implications for Managing Water Resources. Waterloo Centre for Groundwater Research, Canada (1996).

38- Tiangtip R., Jongwutiwes S. Molecular analysis of Cryptosporidium species isolated from HIV-infected patients in Thailand. Trop. Med. Int. Health. (2002) Vol. 7, No. 4, p. 357-364