رهنمودهایی برای استفاده مطلوب از کشت خون(سپسیس)1

نوشته شده توسط مدیر سایت on . Posted in میکروب شناسی

دکتر محمد قهری- آزمایشگاه رسالت

 
کشت خون1

مقدمه

میزان بروز سپسیس در سراسر جهان دارای ابتلا و مرگ و میر در حال افزایشی است. آشکارسازی سریع و دقیق باکتریمی و فونژمی برای بهبود وضعیت بیمارضروری است، در حالیکه مراقبین بهداشتی، پرستاران و احتمالاً بسیاری از کارکنان آزمایشگاهی آموزش لازم و کافی در تکنیک‌های صحیح کشت خون را فرا نگرفته‌اند.رهنمود حاضر، به اهمیت کلینیکی کشت خون، موارد کاربرد آن و تکنیک صحیح در زمینه‌ی تشخیص میکروارگانیسم‌های پاتوژنی که موجب سپسیس می‌شوند می‌پردازد و سعی دارد که جایگاه کشت خون در مدیریت سپسیس را توضیح داده و روش مناسب برای بدست آوردن نمونه‌ی خون جهت کشت آن برای کاهش موارد مثبت کاذب را شرح دهد.

مسئله‌ی آلودگی کشت خون

از دیرباز پزشکان و میکروبیولوژیست‌ها به اهمیت کشت خون بعنوان یکی از مهم‌ترین تست‌های آزمایشگاهی برای تشخیص بیماری‌های مهلک پی برده بودند. در سال‌های اخیر مشخص شده که کشت‌های خون آلوده شده ( ورود و حضور یک پاتوژن از خارج از جریان خون ) که منجر به نتایج مثبت کاذب می‌شوند شایع هستند. کشت‌های خون آلوده شده حدود نصف و یا بیشتر از نیمی از موارد تمام کشت‌های خون مثبت را در بعضی مراکز به خود اختصاص می‌دهند و این مسئله موجب تحمیل هزینه‌های بسیار هم برای بیماران و نیز سیستم مراقبت بهداشتی و درمانی شده و همچنین باعث سردرگمی برای کلینیسین‌ها شده است.

دلائل متعددی وجود دارد که چرا کشت‌های خون غالباً آلوده می‌شوند؛ احتمالاً مهم‌ترین فاکتور، مربوط به نحوه‌ی نمونه‌گیری است که پرستار یا نمونه‌گیر از تکنیک مناسب آسپتیک استفاده نمی‌کند. مطالعات مختلف نشان می‌دهند که فلبوتومیست‌های آموزش‌دیده و یا تیم‌های کشت خون نسبت به سایرین دارای میزان کمتری از کشت‌های خون آلوده هستند. فاکتور دوم مربوط به ماده‌ی آسپتیک به‌تنهائی است، تنتور ید و کلرهگزیدین گلوکونات  (chlorhexidine gluconate) برای استریلیزاسیون پوست نسبت به یدوفورها مثل پوویدون ایوداین (povidone iodine)بسیار مؤثرتر هستند. فاکتور سوم طریقه فراهم کردن نمونه‌ی خون برای کشت است. در سالیان اخیر تمایلی برای بدست آوردن نمونه از طریق کاتترهای داخل رگی  و یا از طریق دستگاه‌های دیگر مثل پورت‌ها پدید آمده و کشت‌های خون بدست آمده از این طریق بیشتر از نمونه‌هائی که از طریق خونگیری از عروق محیطی صورت گرفته آلودگی نشان داده‌اند. چهارمین علت سیستم‌های کشت خون مدرن و محیط‌های کشتی است که در آنها از رزین‌های باند شده به آنتی‌بیوتیک و یا ذغال فعال استفاده می‌کنند. این سیستم‌ها همانطور که پاتوژن‌های بیشتری را آشکار می‌کنند، از طرف دیگر موارد نشان دادن استافیلوکوک‌های کوآگولاز منفی را بعنوان شایع‌ترین آلوده‌کننده‌ی کشت خون افزایش داده‌اند. سرانجام اینکه تکنیک‌های کشت خون بعد از مشخص شدن اینکه HIV یک پاتوژن منتقله از راه خون است تغییر کرده است. قبل از پیدایش HIV سوزنی که برای بدست آوردن نمونه خون برای کشت استفاده می‌شد برداشته می‌شد و از سوزن دیگری برای تلقیح نمونه‌ی خون به محیط کشت استفاده می‌شد. برای کاهش خطر جراحت ناشی از سوزن (needle stick) که با تعویض سرسوزن مرتبط است، روش استاندارد امروزه به این صورت است که از یک سرسوزن برای تهیه نمونه خون و تلقیح آن به محیط کشت استفاده شود، هرچند که مطالعات متعددی در ابتدا نشان داد که استفاده از تکنیک یک سوزن با افزایش میزان آلودگی ارتباط نداشته است، اما یک متاآنالیز نشان داد که میزان آلودگی هنگام استفاده از تکنیک یک سوزن 3/7 درصد است، در حالیکه هنگام استفاده از تکنیک دو سرسوزن این میزان به 2درصد رسیده است.

کشت خون 1

رهنمودهای مربوط به تفسیر و تعبیر کشت‌های خون مثبت

برخی از ابزارهای کلینیکی و آزمایشگاهی می‌توانند به پزشکان و میکروبیولوژیست‌ها کمک کنند تا تصمیم بگیرند که یک ایزوله‌ی خونی آیا پاتوژن است و یا صرفاً یک آلوده کننده است. بصورت واضح و آشکاری حضور فاکتورهای مستعدکننده در بیمار و وجود یک حالت پایدار کلینیکی می‌تواند به پزشکان در تفسیر نتایج تست کمک کنند. هویت میکروارگانیسم نیز اطلاعات مهمی را فراهم می‌کند. میکروارگانیسم‌هائی که همیشه و یا تقریباً همیشه (یعنی بیشتر و یا برابر 90درصد موارد)  از خون جدا می شوند وعفونت حقیقی را نشان می‌دهند شامل استافیلوکوک اورئوس، استرپتوکوک پیوژن، استرپتوکوک آگالاکتیه، استرپتوکوک پنمونیه، اشریشیا کولی و دیگر اعضاء خانواده‌ی آنتروباکتریاسه، سودوموناس آئروژینوزا، گروه باسیلوس فراژیلیس و گونه‌های کاندیدا هستند. در مقابل استافیلوکوک کوآگولاز منفی، گونه‌های کورینه باکتریوم، گونه‌های باسیلوس غیر از آنتراسیس و پروپیونی باکتریوم آکنه معمولاً نمایانگر آلودگی هستند. جدا کردن این ارگانیسم‌ها و بطور عمده استافیلوکوک کوآگولاز منفی و نیز کورینه باکتریوم‌ها ممکن است موجب سردرگمی برای کلینیسین‌ها شوند. گونه‌های کورینه باکتریوم بخشی از فلور نرمال پوست انسان هستند و بنابراین نوعاً بیماری تهاجمی حقیقی را بوجود نمی‌آورند، اما کورینه باکتریوم در حضور دستگاه‌های پزشکی مثل پروتزهای مفصلی، کاتترها، پورت‌ها، گرافت‌های عروقی، دریچه‌های مصنوعی قلب و باطری (پیس میکر) می‌تواند عفونت‌های قابل توجهی را بلحاظ کلینیکال موجب شود. در عفونت‌های داخل عروقی و دیگر عفونت‌های جریان خون همه یا اکثر کشت‌های خون که در زمان تشخیص بیماری بدست می‌آیند مثبت هستند، در صورتیکه اگر کشت خون آلوده باشد (مثبت کاذب) معمولاً فقط یکی از چند نوبت کشت خونی که گرفته می‌شود مثبت خواهد بود. بسیاری از مراکز بیمارستانی دارای میزان‌های آلودگی در طیف 3% کشت‌های خون بدست آمده هستند. اگر دو نمونه کشت خون تهیه شود و هر دو نمونه مثبت باشد حتی اگر با میکروارگانیسمی که معمولاً بعنوان آلوده کننده در نظر گرفته می‌شود، در این‌ صورت بیانگر یک بیماری واقعی است.

کاهش بار آلودگی

آلودگی کشت خون را بطور کامل نمی‌توان تخمین زد، اما این امکان برای مؤسسات و بیمارستان‌ها وجود دارد که میزان موارد آلودگی را کاهش دهند. یک مرحله این است که از مواد آنتی سپتیک مؤثرتر استفاده شود. محلول‌های پوویدون آیوداین (یدوفورها) نیاز به یک و نیم الی دو دقیقه زمان تماس دارند تا حداکثر اثرات آنتی‌سپتیکی خود را باقی بگذارند، در حالی‌که تنتور ید و کلرهگزیدین گلوکونات به فقط 30 ثانیه زمان تماس نیاز دارند. بسیاری از پرستاران یا فلبوتومیست‌ها که کشت خون تهیه می‌کنند در حال عجله هستند و به زمان تماس آنتی‌سپتیک توجه ندارند و اهمیت آن را نمی‌دانند و تمایلی ندارند که تا 2 دقیقه صبر کنند و بعد اقدام به نمونه‌گیری کنند. مؤسسه استانداردهای کلینیکی و آزمایشگاهی (CLSI)که رهنمودهائی را بر پایه بهترین داده‌های در دسترس تهیه می‌کند، تنتور ید، کلرین پراکساید و کلرهگزیدین گلوکونات را توصیه می‌کند و نیز ابراز می‌دارد که تنتور ید و کلرهگزیدین گلوکونات احتمالاً دارای اثرات برابری هستند.

مراکز بیمارستانی می‌توانند با بکارگیری فلبوتومیست‌های آموزش‌ديده و یا با تشکیل تیم‌های ویژه کشت خون و صرفاً استفاده از آنها برای نمونه‌گیری کشت خون،  به جای استفاده اتفاقی از پرسنل آزمایشگاه، دستیاران پرستاری بدون مدرک، دانشجویان پزشکی و رزیدنت‌ها،  میزان‌های آلودگی کشت خون را کاهش دهند. فلبوتومیست‌های آموزش‌دیده‌ی آزمایشگاهی و تیم‌های کشت خون را بهتر می‌توان آموزش داد و آنان را روی تکنیک‌های صحیح آنتی‌سپتیک متمرکز نمود. علاوه بر این‌ها می‌توان بعنوان بخشی از برنامه بهبود اجرائی آن مؤسسه یا مرکز بیمارستانی میزان‌های آلودگی کشت خون را همواره پایش نمود. بدلیل اینکه تقریباً نیمی از تمام موارد کشت‌های خون در اکثر مراکز آلودگی را نشان می‌دهند، آزمایشگاه‌ها باید سیاست‌ها و خط مشی‌هائی را برنامه‌ریزی کنند که احتمال آلودگی‌ها را  هرچه محدودتر کنند. بعنوان مثال اگر فقط در یک نوبت کشت خون "استافیلوکوک کوآگولاز منفی، گونه‌های باسیلوس، کورینه باکتریوم، پروپیونی باکتریوم، گروه استرپتوکوک ویریدنس، گونه‌های میکروکوک یا آئروکوک"رشد کند، احتمال آلودگی بالا است و لازم نیست که شناسائی کامل میکروارگانیسم جدا شده و تست تعیین حساسیت باکتریائی انجام بگیرد مگر آنکه یک رابطه‌ی مستقیم بین پزشک معالج بیمار و مسئول آزمایشگاه وجود داشته باشد که در اینصورت با در نظر گرفتن وضعیت کلینیکی بیمار این میکروارگانیسم‌ها ممکن است بصورت پاتوژن‌های قابل توجهی خود را نشان داده باشند.

کشت خون اطفال 195

 نکات مهم

1- آلودگی کشت خون مسئله‌ی شایعی است و در برخی از مراکز تا 50% کشت‌های خون ممکن است آلودگی داشته باشند.

2- شناسائی ارگانیسم‌های جدا شده در تعیین اینکه کشت خون آلوده شده است یا خیر؟ می‌تواند کمک‌کننده باشد زیرا برخی ارگانیسم‌ها بندرت ایجاد عفونت‌های خونی می‌نمایند.

3- تعداد کشت‌های خون که ارگانیسم خاصی از آن جدا می‌شود می‌تواند در ارزیابی عفونت واقعی کمک کند. بعنوان مثال اگر 2 نمونه کشت خون که بصورت جداگانه از 2 محل مختلف در یک زمان بدست آمده باشند و هر دو یک ارگانیسم را نشان دهند، در این حالت احتمال آلودگی کمتر از یک در هزار خواهد بود.

4- مراکز بیمارستانی می‌توانند با استفاده از عوامل آنتی‌سپتیک بسیار مؤثر و بکارگیری  پرسنل آموزش‌دیده و ویژه برای تهیه کشت خون میزان آلودگی را کاهش دهند.

 منبع:

Weinstein MP. Contaminated or not? Guidelines for interpretation of positive Blood cultures. (Jan 2008). Available at: http://webmm.ahrq.gov