تفســــير آزمـــايش كامل ادرار

نوشته شده توسط مدیر سایت on . Posted in دانستنیهای دانشجویی آزمایش


 تفسیر کامل ادرار
 
آزمایش كامل ادرار ( U/A )
آزمایش ساده ومهم و گاهی وسیله ای كلیدی برای تشخیص بیماری های كلیوی و اورولوژیك می باشد. این آزمایش شامل بررسی فیزیكی، شیمیایی و میكروسكوپی می باشد. گاهی همین آزمایش ساده و راحت اطلاعات بسیار مهم و الزامی برای تشخیص بیماران را فراهم می آورد. در تمام بیماران اورولوژی و نفرولوژی U/A الزامی است. با اینحال این آزمایش چنانچه به درستی تفسیر نشود، می تواند باعث گمراهی پزشك شود.
روش جمع آوری نمونه ادرار
در مردان یك نمونه وسط ادرار(Mid-stream) گرفته می شود كه بایستی در افراد ختنه نشده، پرپوس قبل از نمونه گیری عقب كشیده شده و گلانز با یك محلول آنتی سپتیك تمیز شده و با ظرف دهانه گشاد از وسط ادرار نمونه تهیه شود. این روش مانع آلودگی ادرار با میكروارگانیسم های پوست و مجرا می گردد.
در موارد عفونت ادراری مزمن از روش چهار ظرفی استفاده می گردد كه ظرف اول (VB1) حاوی 10 میلی لیتر اول ادرار، ظرف دوم (VB2) حاوی نمونه وسط ادرار، ظرف سوم (EPS) حاوی ترشحات پروستات پس از ماساژ و ظرف چهارم (VB3) حاوی ادرار پس از ماساژ پروستات هستند.این نمونه ها به ترتیب (VB1) فلور مجرا، (VB2)فلور مثانه، (EPS) و (VB3) فلور پروستات را نشان می دهند.

در خانمها گرفتن نمونه وسط ادرار مشكلتر است . خانم ها بایستی ولو را با محلول آنتی سپتیك تمیز كرده و در حالی كه لابیا ها را از هم جدا كرده اند نمونه وسط ادرار را در ظرف بریزند. با اینحال اگر شك به عفونت ادراری است، این نمونه صحت كافی برای قضاوت ندارد و بایستی از نمونه حاصل از كاتتریزاسیون مثانه استفاده نمود.
در نوزادان و كودكانی كه هنوز قادر به دستشویی رفتن نیستند، یك روش معمول چسباندن یك كیسه ی مخصوص به ناحیه ی تناسلی است. در حالی كه این نمونه شدیدا" آلوده بوده و بخصوص برای كشت و قضاوت بی ارزش است.
بهترین روش نمونه گیری استریل در این موارد آسپراسیون سوپرا پوبیك می باشد. دراین روش ناحیه ی سوپرا پوبیك، 2 ـ1 سانتی متر بالای استخوان پوبیس، پس از شستشو با محلول آنتی سپتیك با یك سرنگ با سوزن ظریف به طور عمودی وارد مثانه شده و نمونه تهیه می گردد. در كشت ادرار به این روش نمونه گیری هر تعداد میكروارگانیسم گرم منفی عفونت در نظر گرفته می شود.
تمام نمونه ها بایستی در عرض یك ساعت آزمایش شوند. اگر این كار امكان پذیر نباشد، باید در درجه ی حرارت 5 درجه سانتی گراد در یخچال نگهداری شوند. باقی ماندن ادرار در درجه ی حرارت اتاق منجر به رشد باكتری، تغییر (PH)، تخریب كست های RBC وWBC می شود.

آزمایش كامل ادرار توسط (dipsticks) و میكروسكوپی انجام می شود، ولی خصوصیات فیزیكی ادرار نیز ذكر می گردد. در این قسمت خلاصه ای از این موارد ذكر می گردد.

الف) خصوصیات فیزیكی
-1 رنگ ادرار ـ ادرار طبیعی به رنگ زرد كمرنگ (pale yellow)است كه به علت پیگمان یوروكروم(urochrom) م باشد. دلایل تغییر رنگ ادرار عبارتند از: میزان غلظت ادرار، خوراكی ها ، داروها، تولیدات متابولیسم بدن، عفونت ادراری.
در صورت تغییر رنگ ادرار، باید تمام موارد بررسی شوند.
سندروم كهنه ی قرمز (red diaper syndrome)به علت باكتری سراشیا مارسسنس می باشد كه باعث نگرانی مادران می گردد.
-2 توربیدیتی (شفافیت) ـ  ادرار تازه شفاف است و شایع ترین علت كدری آن فسفاتوری است. در موارد كریستال فسفات اضافی در ادرار قلیایی شروع به رسوب می كنند، معمولا" متناوب هستند و پس از مصرف غذا یا مقادیر زیاد شیر رخ می دهد. بیمار بی علامت بوده و چنانچه ادرار با اسید استیك (سركه) اسیدی شود، شفاف خواهد شد. از طرف دیگر در آزمایش میكروسكوپی كریستال های فسفات آمورف دیده خواهد شد.
علت دیگر كدری ادرار، پیوری است كه حضور تعداد زیاد WBC در ادرار و بوی تند و زننده باعث افتراق آن از سایر علل خواهد شد.
از علل نادر كدری ادرار، كایلوری است كه ناشی از ارتباط غیر طبیعی سیستم لنفاوی و ادراری می باشد.
-3وزن مخصوص ادرار ـ با (dipsticks) یا با وسیله ی اپتیك خاصی انجام می گردد. محدوده ی آن از 1/001 تا 1/035 می باشد. وزن مخصوص ادرار معمولا نشان گر وضعیت هیدریشن بیمار است؛ ولی می تواند ناشی از عملكرد غیر طبیعی كلیه نیز باشد. وزن مخصوص طبیعی بین1/008 تا 1/020 است. اگر زیر1/008 باشد، رقیق است و اگر بالای 1/020 باشد، غلیظ می باشد. اگر در چند آزمایش متوالی 1/010 باشد، تشخیص CRF یا ARF مطرح است.


علل كاهش وزن مخصوص ادرار
1- مصرف مایعات زیاد
 -2
مصرف دارو های مدر
 -3دیابت بی مزه
-4 كاهش توانائی كلیه درتغلیظ ادرار

علل افزایش وزن مخصوص ادرار
  -1
كاهش مصرف مایعات
  -2
دیابت شیرین
 -3دهیدریشن به علت تب، تعریق، استفراغ، اسهال
-4 ترشح نابجای ADH
-5 تزریق مواد كنتراست ( پس از IVP می تواند تا 1/035 برسد(

علت اسمولاریته ادرار، مواد محلول آن است و از 50 تا 1200 میلی اسمول در لیتر متغیر است. اسمولاریته نیز، تحت تأثیر هیدریشن و عوامل مؤثر بر وزن مخصوص ادرار قرار می گیرد. نسبت به وزن مخصوص، اسمولاریته ادرار نمایشگر بهتری از كار كلیه می باشد، ولی توسط dipsticks  قابل انجام نیست.
 pH -4ادرار ـ PH توسط dipsticksچك می شود و از 4/5 تا 8 متغیر است. متوسط آن در حالت طبیعی 5/5 تا6/5 است. اگر زیر 5/5 باشد، اسیدی و اگر بالای 6/5 باشد، قلیایی در نظر گرفته می شود. در كل pH ادرار نشانگر pH سرم است، مگر در موارد خاصی مثل RTA وبیماری های خاص كلیه كه قدرت اسیدی كردن ادرار مختل است.
عدم توانایی كلیه در اسیدی كردن ادرار به میزان زیر 5/5 پس از لود اسید برای RTA تشخیصی است.
درUTI چنانچه ادرار قلیایی باشد، احتمالا" عامل آن باكتری های اوره آز مثبت مثل پروتئوس می باشد. این باكتری ها با این آنزیم اوره ادرار را به آمونیاك تبدیل می كنند.
در تشكیل سنگ های ادراریpH موثر است. سنگ های سیستینی و اسید اوریكی در ادرار اسیدی ایجاد شده و قلیایی كردن ادرار به درمان و پیشگیری آنها كمك می كند.

ب) آزمایش شیمیایی ادرار
Dipsticks یك روش آسان، سریع و ارزان می باشد. موادی كه با این روش چك می شود شامل خون، پروتئین، گلوكز، كتون، یوروبیلینوژن، بیلی روبین و گلبول سفید هستند.
با اینحال چون این آزمایش بر پایه كلرومتری (رنگ) می باشد، هر رنگ اضافی ادرار مثل فنازوپیریدین در این آزمایش اختلال ایجاد می نماید.
مصرف ویتامین ث زیاد منجر به تداخل در واكنش اكسیداسیون شده و منفی كاذب را در گلوكز و بیلی روبین باعث می گردد.
ادرار بیش از حد قلیایی منجر به مثبت كاذب پروتئین و از طرفی پایین خوانده شدن وزن مخصوص ادرار می گردد.
اگر Dipsticksتاریخ گذشته باشد یا برای مدت طولانی در معرض هوا قرار گرفته باشد، خراب شده و نتیجه آزمایش قابل قضاوت نخواهد بود.
1)هماچوری ـ حضور RBCبیش از 3 عدد در ادرار سانتریفوژ شده را هماچوری می نامند كه Dipsticks حساسیت بیش از 90% برای شناسایی آن دارد، ولی اختصاصیت آن به علت مثبت كاذب بالا پایین است. حضور گلبول قرمز، هموگلوبین و میوگلوبین آنرا مثبت می كند. برای افتراق آنها از هم ابتدا آزمایش میكروسكوپی انجام می شود، اگر، گلبول قرمز دیده شد، تشخیص هماچوری است؛ اگر دیده نشد، باید خون بیمار سانتریفوژ شود. اگر سرم بیمار قرمز یا صورتی بود، هموگلوبینوری و اگر شفاف بود میوگلوبینوری مطرح است. علل هماچوری مثبت كاذب شامل آلودگی ادرار با خون قاعدگی و دهیدریشن و ورزش می باشد.
هماچوری می تواند نفرولوژیك یا اورولوژیك باشد. در موارد نفرولوژیك RBC دیس مورفیك و چروكیده و اكثرا" همراه پروتئینوری واضح و گاهی كست RBC و ghost cells) RBC كه حین عبور از لوله های جمع كننده كلیه هموگلوبین خود را از دست داده اند) است. در هماچوری اورولوژیك حداكثر پروتئینوری 2+ یا 3+ (100-300 میلیگرم در میلی لیتر) است و گلبول های قرمز گرد و با هموگلوبین یكنواخت هستند.
2) پروتئینوری ـ روزانه یك فرد بالغ بین 80 تا 150میلی گرم پروتئین از ادرار دفع می كند .پروتئینوری می تواند ناشی از بیماریهای رنوواسكولار، گلومرولار، توبولواینتراستیشیل و یا سرریزی(overflow) پروتئین غیر طبیعی سرم باشد. پروتئین ادرار تحت تأثیر هیدریشن می باشد، ولی هیچگاه در این حالت بیش از 20 میلی گرم در دسی لیتر نخواهد شد. و برعكس در پروتئینوری پاتولوژیك اگر مصرف مایعات خیلی زیاد باشد، می تواند به زیر 20 میلی گرم در دسی لیتر هم برسد . آستانه ی تشخیص آن در ادرار با dipsticks 30-20 میلی گرم در دسی لیتراست، میزان كمتر از150 میلی گرم در دسی لیتر پروتئین نرمال در نظر گرفته می شود.
پروتئین ادرار شامل تام هاسفال (40%)، گلوبولین های سرم (30%) و آلبومین (30%) است.
علل منفی كاذب در dipsticks شامل ادرار شدیدا" قلیائی، ادرار رقیق، حضور پروتئینی غیر از آلبومین است
.

روش دیگر سنجش پروتئین ادرار روش اسید سولفوسالیسیلیك 3% است، حتی پروتئین به میزان 15 میلی گرم در دسی لیتر را تشخیص می دهد. اگر ادرار از لحاظ پروتئین باdipsticks منفی، ولی با اسید سولفوسالیسیلیك مثبت بود، قویا" مطرح كننده ی حضور پروتئین غیرطبیعی مثل بنس جونز می باشد و بایستی پروتئین الكتروفورز انجام شود.
پس از اثبات پروتئینوری، باید از لحاظ كمی ادرار 24 ساعته چك شود.
پروتئین الكتروفورز برای افتراق پروتئینوری گلومرولی از توبولی مفید است، زیرا در پروتئینوری گلومرولی 70% وزن پروتئین دفعی آلبومین است. در صورتیكه در توبولر بیشتر ایمنوگلوبولین ها هستند و فقط 20 - 10 % آلبومین می باشد.
پروتئینوری به سه دسته گذرا، متناوب و دایم تقسیم می گردد.
پروتئینوری گذرامی تواند ناشی از تب، ورزش، استرس های روحی باشد. اگر در آزمایشات بعدی پروتئینوری نبود، نیاز به هیچ اقدام دیگری نیست.
پروتئینوری متناوب:عمدتا" وابسته به وضعیت (positional) می باشد. با چك كردن ادرار صبحگاهی بلافاصله پس از بیدار شدن، با ادراری كه پس از چند ساعت تحرك گرفته می شود، می توان آن را تشخیص داد. ندرتا" میزان آن از 1 گرم در روز تجاوز می كند، 50% خود به خود رفع می شود، شاید به علت افزایش فشار ورید های كلیوی در حالت ایستاده باشد.
پروتئینوری مداوم: معمولا" عامل آن بیماری های گلومرولی می باشد. بایستی پروتئین ادرار 24 ساعته چك شود. اگر میزان آن بیش از 2 گرم در روز بود و پروتئین با وزن مولكولی بالا مثل آلبومین باشد، تشخیص پروتئینوری گلومرولی است كه شایعترین عامل پروتئینوری نیز می باشد. شایعترین بیماری عامل آن، دیابت شیرین است. علل دیگر آن آمیلوئیدوز و آرتریولار نفرواسكلروز است. اگر میزان پروتئین ادرار بین 300 تا 2000 میلی گرم در روز باشد و اكثرا" از پروتئین با وزن مولكولی كم بود، باید ایمونوالكتروفورز سرم انجام گردد تا نوع پروتئین (كه معمولا" ایمنوگلوبولین ها می باشند) مشخص شود. اگر پروتئین سرم نرمال بود، پروتئینوری توبولار موجود است. اگر پروتئین غیر طبیعی بود، پروتئینوری آورفلو ( عمدتا" میلوم مولتیپل) می باشد. اگر پروتئین هموگلوبین یا میوگلوبین باشد، مقادیر زیاد هموگلوبین یا میوگلوبین در الكتروفورز مشخص می گردد.
3) كتون و گلوكز: به علت باز جذب گلوكز در لوله های پروگزیمال نفرون، نباید در افراد نرمال گلوكز ادرار مثبت باشد. حد نهایی باز جذب در ادرار در بالغین 180 میلی گرم در دسی لیتر و در كودكان و نوزادان 120 میلی لیتر در دسی لیتر است. سایر قندها در dipsticksقابل شناسایی نیستند.
كتون ها كه ناشی از سوخت ناقص چربی ها می باشند، در حالت عادی نباید در ادرار دیده شوند. در شرایط خاص مثل كتواسیدوز دیابتی، حاملگی، كاهش وزن سریع، روزه داری و گرسنگی در ادرار دیده می شوند.
مثبت كاذب كتون ناشی از وزن مخصوص خیلی بالا، ادرار اسیدی، رنگ غیر طبیعی در ادرار، مصرف لودوپا و یا تركیباتی كه متابولیت های حاوی سولفیدریل هستند، دیده می شود.
4) بیلی روبین و اروبیلینوژن :بیلی روبین غیر كونژوگه در ادرار دیده نمی شود و فقط در صورت افزایش نوع كونژوگه ی آن در سرم، در ادرار ظاهر می گردد، ولی اروبیلینوژن به مقادیر بسیار كمی در ادرار یافت می گردد. در گردش هپاتوبیلیاری بیلیروبین كونژوگه در روده ی كوچك پس از تاثیر باكتری های روده روی آن بازجذب شده كه مقادیر كم آن از طریق ادرار به نام اوروبیلینوژن دفع می گردد. 50% اروبیلینوژن از ادرار و نیم دیگر از مدفوع دفع می گردد.
مصرف آنتی بیوتیك های وسیع الطیف و انسداد مجاری صفراوی منجر به كاهش اروبیلینوژن خواهد شد و همولیز و بیماری كبدی برعكس باعث افزایش آن می گردد. منفی كاذب بیلی روبین ادرار در مصرف اسید اسكوربیك زیاد و مثبت كاذب آن در مصرف فنازوپیریدین دیده می شود.
5) لكوسیت استراز و نیتریت :فعالیت لكوسیت استراز نشانگر حضور WBCدر ادرار است و وجود نیتریت نشانگر باكتریوری است. لكوسیت استراز آنزیم تولید شده از نوتروفیل ها می باشد. نیترات های ادرار توسط باكتری های گرم منفی تبدیل به نیتریت می شود. مهمترین عامل مثبت كاذب این دو آزمایش آلودگی است. برای كشف UTI هردوی این آزمایشها باید انجام شود و امكان تشخیص UTI را به 95% می رسانند، ولی نیاز به كشت ادراری را مرتفع نمی كنند. چنانچه نیتریت مثبت باشد، ولی لكوسیت استراز منفی، باید علل پیوری استریل (تومور، سنگ، TBو UTI) با باكتری های غیر از گرم منفی مد نظر قرار گیرند.

ج) بررسی سدیمان ادراری

روش انجام
10میلی لیتر از ادرار میداستریم برای مدت 5 دقیقه با سرعت 2000 تا 3000 دور بر دقیقه سانتریفوژ شده، سپس ادرار روی آن دور ریخته و ته نشین آن با مقدار كم ادرار باقی مانده در ته لوله حل شده و یك قطره از آن روی لام ریخته و با بزرگنمایی X100 وX400 زیر میكروسكوپ بررسی می گردد. گاهی برای راحت تر دیدن گلبول ها و باكتری ها با متیلن بلو رنگ آمیزی می گردد.
باید تمام لام با بزرگنمایی كم دیده شود و توجه روی حضور كست ها، اریتروسیت، گلبول سفید، كریستال سیستین، ماكروفاژ، oval fat ، پارازیت ها ( تریكوموناس واژینالیس، تخم شیستوزومیا هماتوبیوم) است.
با قدرت بزرگنمایی زیاد، بیشتر توجه روی شكل اریتروسیت ها (دیس مورفیك) باكتری و قارچ است.


سلول ها

اریتروسیت : شكل اریتروسیت بیانگر نوع هماچوری است. در نوع گلومرولی اریتروسیت های دیس مورفیك به شكل و سیتوپلاسم نامنظم هستند، در حالیكه در هماچوری با علت اورولوژیك اریتروسیت گرد با سیتوپلاسم یكنواخت و انتشار هموگلوبین یكنواخت و حاشیه ی آن صاف یا كمی مضرس(crenated) است. بایستی اریتروسیت ها از قارچ و قطرات چربی افتراق داده شوند. قارچها حالت جوانه زدن دارند و چربیها شدیدا" نور را منعكس می كنند.

لكوسیت: لكوسیت ها با بزرگنمایی كم بررسی می شوند و برای تشخیص قطعی با بزرگنمایی زیاد دیده می شوند. تعداد WBCدر مردان به میزان 1-2/hpf و در خانم ها به میزان تا 5/hpf و در حاملگی حتی تا 10/hpf طبیعی می باشد. تعداد بیشتر آنها پیوری نامیده می شود. شایعترین علت آن عفونت ادراری است، ولی در خانم ها می توانیم به علت آلودگی ادرار با ترشحات واژن پیوری كاذب داشته باشیم. در این حالت اخیر WBC ها چروكیده و كوچك هستند. لكوسیت های تازه ی ادراری بزرگتر و گرد و وزن مخصوص كمتر از 1/019 دارند و گرانول هایی در سیتوپلاسم آنها وجود دارد كه درخشان و با حركات براونی هستند(Glitter cells) .

سلول های اپیتلیال :در سدیمان ادراری دیده می شوند كه بیشتر در خانم ها با منشا قسمت تحتانی مجرا، تریگون و واژن است. در مردان ختنه نشده به علت تماس با پرپوس است. این سلول ها سنگ فرشی بزرگ با هسته ی مركزی كوچك حدود اندازه ی یك RBC و سیتوپلاسم نامنظم دارند. این سلولها اگر به تعداد فراوان دیده شوند، نشانگر آلودگی ادرار بوده وهیچ ارزش دیگری ندارند.

سلولهای ترانزیشنال: از اوروتلیوم مثانه وسیستم فوقانی منشا می گیرند. از اپیتلیال سل ها كوچكتر، باهسته ی بزرگ تر و با گرانول های واضح سیتوپلاسمی نزدیك هسته هستند. سلول های بدخیم ترانزیشنال اندازه ی هسته شان و مورفولوژیشان فرق كرده است كه به روش پاپانیكولا یا فلوسیتومتری قابل شناسایی هستند. سلول دیگر كه ممكن است در ادرار دیده شود، سلول های توبول كلیوی می باشد. سلول های توبول كلیوی شیوع كمتری دارند و در مورد اهمیت آنها اتفاق نظر موجود نیست.

كستهای ادراری: كست ادراری یك انعقاد پروتئینی در توبول های كلیوی است كه محتویات توبول ها در آن گیر می كنند و بر همین اساس تقسیم می گردد.Tamm- horsfall پروتئینی است كه تولید كست می نماید كه در اصل ماتریكس سلول های توبولی می باشد.

كست هیالن:كستی فاقد هر گونه المان در داخل آن می باشد و تماما" از پروتئین تام هاسفال تشكیل شده است و پس از ورزش، در معرض گرما قرار گرفتن فرد، پیلونفریت یا بیماری های مزمن كلیوی دیده می شود.

كست RBC: حاویRBC می باشد و تشخیص هماچوری گلومرولی را مسجل می كند و اكثرا" ثانویه به گلومرولونفریت است.

كست :WBC در گلومرولونفریت ها، پیلونفریت حاد و نفریت اینتراستیشیل حاد دیده می شود.

كست های گرانولر و واكسی(waxy): ناشی از دژنرسانس المان های سلولی ایجاد می شود و بر بیماری توبولی دلالت دارد.

كست fatty: در سندرم نفروتیك، لیپیدوری و هایپوتیروئیدیسم دیده می شود.

كریستال ها: دیدن كریستال در بیماران با سنگ ادراری مهم است و می تواند نشانگر نوع سنگ ادراری فرد باشد، به شرطی كه هم زمان، بیمار كولیك كلیوی داشته باشد. دیدن كریستال سیستین، استراویت و اسید اوریك همیشه پاتولوژیك هستند. كریستال اسید اوریك، سیستین و كلسیم اگزالات در ادرار اسیدی و كریستال فسفات كلسیم و تریپل فسفات ( استراویت) در ادرار قلیایی دیده می شوند. در اثر باقی ماندن ادرار در محیط اتاق كریستال های اگزالات كلسیم در آن ایجاد می شود كه اهمیت كلینیكی ندارد. كریستال ها را می توان از روی شكل شان شناسایی كرد. كریستال اگزالات به شكل دو هرم مربع القاعده كه از قاعده به هم چسبیده اند و كریستال استراویت مثل درب تابوت وكریستال سیستین به شكل حلقه 6 ضلعی بنزن و اسید اوریك به شكل كریستال های پهن با اشكال گوناگون می باشد.

باكتری :ادرار طبیعی فاقد باكتری است و دیدن باكتری در ادرار آلوده نشده نشانگر عفونت ادراری است. چون هر حجم hpf برابر1/20000تا1/50000 میلی لیتر است دیدن هر باكتری در hpf برابر 20000تا 50000 باكتری در هر میلی لیتر است و دیدن 5 باكتری برابر 100000كلونی در كشت ادرار است. باكتری های گرم منفی به صورت باسیل های گرم منفی، استرپتوكوك به صورت رشته ای از كوكسی گرم مثبت و استافیلوكوك به صورت دسته هایی از كوكسی گرم مثبت دیده می شود.

قارچ: شایعترین قارچ سیستم ادراری كاندیدیا آلبیكنس است كه حالت جوانه زدن (budding) hyphae دارند. بیشتر در دیابت شیرین دیده می شوند و در خانم ها با عفونت واژینال مونولیایی نیز به صورت آلودگی ادرار موجود است.

پارازیت ها: تریكوموناس واژینالیس یك عامل شایع واژینیت در خانم ها است كه گاهی در یورترای مردان نیز دیده می شود، این پارازیت به شكل سلول بزرگ با فلاژلی با حركات تند دیده می شود.